Таблица.  Десять ступеней успешного грудного вскармливания. Модификация: Gabbe S.G., Simpson J.L., Niebyl J., Galan H., Goetzl L., Jaunia E.R.M., Eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Churchill Livingstone, 2007, 1416 p., см.: Физиология человека: Литература. Иллюстрации.
№	Мероприятие
1	Придерживаться принятых принципов грудного вскармливания.
2	Изучить законодательство по вопросам здравоохранения и поддержки грудного вскармливания.
3	Изучить сравнительные преимущества грудного вскармливания.
4	Начинать грудное вскармливание не позже, чем через один час после родов.
5	Изучить технику грудного вскармливания и поддержания лактации (даже в условиях отсутствия контактов с новорожденным).
6	Без медицинских показаний не давать новорожденному никакой пищи или жидкости кроме грудного молока.
7	Обеспечить совместное пребывание матери и новорожденного в течение всех 24-х часов суток.
8	Содействовать индивидуальному режиму грудного кормления, выбираемому новорожденным (свободное грудное вскармливание).
9	На первом этапе грудного вскармливания не давать новорожденному соску-пустышку.
10	При нахождении после родов в клинике использовать групповой опыт обучения грудному вскармливанию.

     16.4.1.  Питательная и энергетическая ценность грудного молока.

     Питательная ценность грудного молока - это показатели, отражающие представления о значимости молока для жизнедеятельности ребёнка. Значения этих показателей оформлены ввиде справочных данных. Данные представляют собой совокупность научных оценок содержания заменимых и незаменимых питательных веществ, энергетической ёмкости и содержания балластных веществ (например, пищевых добавок) в грудном молоке.

     16.4.1.1.  Молозиво.

     Значимость молозива для жизни и развития новорожденного может быть описана следующими характеристиками:

     •  Молозиво -   секрет молочных желёз, имеющий небольшой объём и относительно высокую плотность. Малый объём потребляемой ребёнком жидкости обеспечивает щадящий режим функций почек новорожденного, облегчает адаптацию системы выделения к предстоящему обмену водой организма со средой,

     •  Молозиво имеет большую плотность, чем зрелое молоко за счёт большей концентрации в нем питательных веществ: белков, жиров, жирорастворимых витаминов А, Е, К, некоторых минеральных веществ (натрий, цинк). Энергетическая ценность молозива 1500-700 ккал/л (от 1-го дня после родов к 5-му дню). В молозиве содержится: белка 27,4 г/л (в переходном молоке 20,2 г/ л, зрелом молоке 12,5 г/л), липидов 33,4 г/л (в переходном молоке 43,8 г/л и в зрелом молоке 44,8 г/л). Соотношение главных минеральных веществ: Са : Р = 2,5 : 1, K : Na = 1 : 1. Соотношение аминокислот: в молозиве в 2 раза больше цистеина, чем в зрелом молоке, таурин является доминирующей свободной аминокислотой молозива.

     •   Лимфоциты молозива секретируют факторы роста, способствующие созреванию эпителия кишечника новорожденного.

     •  Молозиво содержит ряд защитных факторов, в частности иммуноглобулины. Осаждаясь на поверхности слизистой оболочки кишечника ребёнка, иммуноглобулины предохраняют его организм от действия бактерий, вирусов и других патогенов.

     •  Молозиво активирует двигательные функции желудочно-кишечного тракта и способствует освобождению кишечника ребёнка от мекония.

     •  Молозиво облегчает протекание у новорожденного естественной желтухи.

     16.4.1.2.  Зрелое женское молоко.

     Секреция молозива на 3 - 14-й день после родов постепенно сменяется на секрецию зрелого молока.

     16.4.1.2.1.  Белки зрелого молока. Белки грудного молока подразделяются на две основные группы: сывороточные белки и казеины. Соотношение концентраций этих белков в грудном молоке меняется на протяжении лактации от 80 : 20 на начальном этапе к 60 : 40 в среднем интервале и доходит до 50 : 50 в позднем этапе лактации. Средняя концентрация белка в зрелом молоке составляет 4,5 г / л. Структура белка молока соответствует возможностям ферментативных систем пищеварительного тракта ребенка. Из общего количества белка ~30% составляют: секреторный иммуноглобулин, лактоферрин и лизоцим. Это не питательные вещества, а белки участвующие в осуществлении других функций организма. В грудном молоке содержится около 9 г / л белка. Это количество удовлетворяет потребностям ребенка в белке первые 4-6 месяцев жизни, то есть в период грудного вскармливания. Утилизация белка в организме ребёнка близка к 100%.

     16.4.1.2.2.  Аминокислоты. В грудном молоке содержатся все аминокислоты необходимые для питания ребёнка. Среди них девять незаменимых аминокислот: триптофан, лейцин, изолейцин, валин, треонин, лизин, метионин, фенилаланин, гистидин. Для новорожденных и детей первых 3-х месяцев жизни незаменимой аминокислотой является таурин. У детей такого возраста снижена активность ферментов, ответственных за синтез таурина. Необходимый уровень активности этих ферментов развивается к 3-м месяцам жизни ребёнка. Таурин играет важную роль в развитии ткани мозга и сетчатки глаз, в поддержании клеточных и субклеточных мембран, способствует сократительной функции миокарда. Кроме того, для ребенка первого года жизни незаменимыми являются цистеин, тирозин. Это связано с недостаточным образованием фермента цистеиназы, катализирующей преобразование метионина в цистеин. В целом, высокие уровни концентраций аминокислот, составляющих белки грудного молока, особенно цистеина, метионина и таурина, способствуют развитию центральной нервной системы ребенка, улучшают метаболические процессы в печени и миокарде и облегчают всасывание липидов.

     16.4.1.2.3.  Липиды, полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, арахидоновая), минеральные вещества и витамины. Липиды женского грудного молока предназначены для осуществления не только энергетической, но и пластической функций организма ребёнка. Особенно значима эта функция жиров для развития тканей головного мозга. В частности, основной прирост содержания липидов в тканях головного мозга происходит на этапе раннего постнатального развития. Женское молоко по составу жирных кислот относительно стабильно и содержит около 57% ненасыщенных жирных кислот и около 42% насыщенных жирных кислот. Усвояемость жиров из грудного молока составляет ~90-95%. При этом полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, арахидоновая) легче гидролизуются липазой и не требуют для своего переваривания эмульгатора - жёлчи. Незаменимыми полиненасыщенными кислотами являются линолевая и арахидоновая жирные кислоты. Полиненасыщенные жирные кислоты при содействии витаминов А и Е обеспечивают структурную и функциональную целостность клеточных мембран. Облегчённый гидролиз этих жирных кислот имеет большое значение в связи с минимальной функцией жёлчевыведения у детей грудного возраста. Содержание фосфолипидов, являющихся основным пластическим материалом для формирования клеточных мембран, составляет ~6% липидной фракции грудного молока. Фосфолипиды являются структурными компонентами ядер, митохондрий, мембран и микросом клеток. Они участвуют в транспорте ионов и различных органических соединений через цитоплазматические мембраны. Это является необходимым условием нормального метаболизма. Женское молоко богато длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3 и омега-6 жирные кислоты). Эти кислоты необходимы для развития мозга, процессов миелинизации нервных волокон, для осуществления функции хемотаксиса нейтрофилов и агрегации тромбоцитов, для синтеза простагландинов и тромбоксанов, для стабилизации структуры мембран эритроцитов и клеток паренхиматозных органов. Показано, что омега-3 жирные кислоты участвуют в каскаде биохимических процессов быстродействующей адаптации, а омега-6 жирные кислоты - в каскаде процессов долговременной адаптации, в процессах роста и дифференцирования тканей. От уровней концентраций арахидоновой и линолевой кислот зависит синтез простагландинов, являющихся средством управления многими функциями организма.
     Полиненасыщенные жирные кислоты участвуют в метаболизме холестерола. Они соединяются с холестеролом и образуют растворимый в воде эфир холестерола, который может выводиться почками. Соответствующее потребностям поступление холестерола ребенку при грудном вскармливании обеспечивает оптимальное управление метаболизмом холестерола в последующей жизни человека.

     16.4.1.2.4.  Углеводы.
     В грудном молоке содержится ~14 углеводов. В их составе олигосахариды и моносахариды. Олигосахариды грудного молока не гидролизуются в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта детей и достигают толстой кишки в неизмененном виде. Там они выполняют функции пробиотиков, то есть являются субстратом для роста бифидобактерий.
     Большое значение для организма ребёнка имеет "бифидус фактор" грудного молока. Это вещество способствует росту и размножению лактобацилл в кишечнике, создает в полости кишечника кислую среду и подавляет рост потенциального патогена - кишечной палочки. Лактобациллы кишечника ребёнка участвуют в гидролизе белков, в омылении жиров, в переработке пищевой клетчатки.
     В грудном женском молоке преобладает β- лактоза (~4% в молозиве, 7% - в зрелом молоке). Она медленно гидролизуется в тонкой кишке ребёнка. Расщепление β-лактозы до уксусной кислоты осуществляется биотой толстой кишки. Это расщепление ведёт к повышению pH содержимого толстой кишки. Повышение рН блокирует размножение в толстой кишке многих патогенных микробов. Таким образом β-лактоза участвует в защите микробиоты кишечника от инвазии патогенными микроорганизмами.
     Лактоза грудного молока способствует всасыванию ионов кальция, витамина D и железа. Эти вещества предохраняют от возникновения и развития рахита и анемии. Из всех олигосахаров β-лактоза в наименьшей степени повышает осмолярность крови. Это способствует метаболической защите почек, осморегулирующаяся функция которых у детей раннего возраста развита не полностью. Медленное расщепление лактозы в толстой кишке способствует образованию колоний бифидобактерий. Эти бактерии обеспечивают в желудочно-кишечном тракте детей кислую среду, угнетающую рост патогенных бактерий, грибов и паразитов. Напротив, содержащаяся в коровьем молоке α-лактоза быстро расщепляется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что благоприятствует росту кишечной палочки. Лактоза обеспечивает около 40% энергетических потребностей детей. В процессе метаболизма она преобразуется в глюкозу и галактозу. Глюкоза является источником энергии для осуществления функций организма. Галактоза входит в состав галактозолипидов, веществ необходимых для развития нервной системы. Галактоза также стимулирует синтез витаминов группы В.
     В состав углеводов женского молока входят незначительные по количеству (минорные) сахара - фукоза и манноза. Доля минорных сахаров ~10-15%. Они относятся к незаменимым питательным веществам, которые входят в состав многих гликопротеинов и гликопептидов организма. Для нормального синтеза молока у кормящих матерей необходимо, чтобы в рационе питания матери присутствовали манноза, фукоза и их производные.

     16.4.1.2.5.  Минеральные макро- и микроэлементы. Грудное молоко содержит ~15 минеральных макроэлементов и микроэлементов. Незаменимые минералы: медь, цинк, фтор, железо, кобальт, селен. Цинк, медь и селен участвуют в обеспечении роста и развития, гемапоэза, иммунитета, в антиоксидантной защите организма детей. Железо женского молока полностью усваивается, что позволяет избежать развития железодефицитного состояния. На поздних этапах лактации концентрация некоторых минеральных веществ в грудном молоке может снижаться.

     16.4.1.2.6.  Ферменты.
     В грудном молоке содержится ~19 пищеварительных ферментов. Они осуществляют аутолитическое пищеварение, то есть расщепление пищевых веществ, содержащихся в молоке. Таким образом, ферменты грудного молока значительно облегчают для ребенка процессы переваривания и усвоения питательных веществ. Ферменты, содержащиеся в женском молоке (пепсин, трипсин, липаза, амилаза и др.), восполняют дефицит пищеварительных ферментов у ребенка раннего возраста.
     Липаза женского молока катализирует переваривание 30-40% жиров. Этим процессам предшествует эмульгирование жиров молока жёлчными кислотами. Грудное молоко содержит гормоны, влияющие на метаболизм веществ в организме и на поведенческие реакции ребёнка. Среди гормонов присутствуют: окситоцин, пролактин, стероиды надпочечников, гормоны щитовидной железы и гипофиза, инсулин, кальцитонин, нейротензин, различные нейропептиды. В грудном молоке содержатся многочисленные тканевые индукторы и модуляторы роста: фактор роста эпидермиса, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста нервной ткани, трансформирующий фактор, участвующий в развитии печени, мышц. Пептидные гормоны, являющиеся средством управления поведением, могут опосредовать влияние организма матери на поведение ребёнка. В частности, содержащиеся в грудном молоке активные пептиды и гормоны участвуют в управлении взаимодействием (общением) матери и ребенка в процессе кормления грудью. Особое значение имеют нейропептиды нейротензин и серотонин. Нейротензин является средством управления: уровнем концентрации глюкозы в плазме крови ребёнка, активностью пищевого поведения ребенка, реакциями термогенеза, объёма внутрисосудистой жидкости и гемадинамики. Серотонин, помимо своего основного действия как медиатора, влияет на секрецию и выведение слизи и мукопротеинов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Слизь выполняет защитную функцию. При достаточной интенсивности лактации грудное молоко обеспечивает потребности ребенка в жидкости. При нормальном грудном кормлении нет необходимости вводить младенцу дополнительную жидкость.

Таблица.  Рекомендуемые значения суточного потребления питательных веществ и энергии детьми грудного возраста, утвержденные Коллегией МЗ РФ 31.05.91 г. Модификация: 1. Сергеева К.М. Педиатрия, СПб, Питер, 2007, 544 с. 2. Michaelsen K.F., Weaver L., Branca F., and Robertson A. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ..., 2003, 191 p., см.: Система репродукции. Литература.
№	Возраст, мес	Энергия, Ккал / кг	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Соотношения: Белки / Жиры / Углеводы
1	0-2	~115	~2,2	~6,5	~13	1/3/6
2	3-5	~115	~2,6	~6,0	~13	1/2/5
3	6-11	~110	~2,9	~5,5	~13	1/2/4,5

Таблица.  Стадии лактации. Модификация: Riordan J. Breastfeeding and Human Lactation, 3rd ed., Dorling Kindersley, 2004, 846 p., см.: Физиология человека: Литература. Иллюстрации.
№	Стадии, продолжительность	Характерные для стадии процессы
1	Маммогенез = Mammogenesis	•   Рост грудных желёз, увеличение размеров и массы грудных желёз. •   Пролиферация системы железистых структур и протоков под влиянием эстрогена и прогестерона.
2	Лактогенез, стадия I = Lactogenesis, stage I (от средины беременности до второго дня после родов)	•  Запуск синтеза молока и его осуществление от средины беременности и до её завершения. •   Дифференциация эпителиальных секреторных клеток в железистые клетки млечных альвеол. •   Стимуляция секреторной функции железистых клеток млечных альвеол пролактином.
3	Лактогенез, стадия II = Lactogenesis, stage II (начинается на второй - третий день после родов и продолжается приблизительно до восьмого дня после родов)	•  Объединение железистых клеток млечных альвеол посредством плотных контактов. •  Запуск быстрого снижения уровня концентрации прогестерона в плазме крови матери. Уровень концентрации пролактина остается высоким. •  Быстрое увеличение кровоснабжения грудных желёз. Увеличение интенсивности метаболизма грудных желёз. Начало обильной секреции молока. •  Наполнение и согревание грудных желёз. •  Переключение от эндокринных механизмам управления к аутокринным (местным) механизмам управления секрецией молока.
4	Галактопоэз, стадия III = Galactopoiesis, stage III (от восьмого-девятого дня после родов до начала инволюции тканей грудных желёз).	•  Поддержание установившегося уровня секреции при потреблении молока во время грудного вскармливания ребёнка. •  Аутокринное управление секрецией молока. •  В интервале между шестым и девятым месяцами после родов размеры грудных желёз уменьшаются.
5	Инволюция = Involution (начало и продолжительность варьируют, в среднем через ~40 дней после последнего грудного кормления).	•   Регулярное дополнительное прикармливание ребёнка. •  Под влиянием нарастающей секреции тормозных пептидов, секреция молока уменьшается. •  Высокий уровень концентрации натрия.

		Схема. Виды молока. Модификация: Stables D., Rankin J., Eds. Physiology in Childbearing: with Anatomy and Related Biosciences. Elsevier, 2010, 792 p., Физиология человека: Литература. Иллюстрации. Грудное молоко матери соответствует индивидуальным динамическим особенностям пищеварения и метаболизма веществ в организме её грудного ребенка, возможностям всех его систем. Динамика лактации и состава грудного молока: (молозиво  ──►  переходное молоко  ──► зрелое молоко) синхронны с динамикой потребностей новорожденного и способствуют адаптации новорожденного к внеутробному существованию.