При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной лёгочной ткани или в плевральных листках наряду с основными шумами дыхания в фазу вдоха и выдоха могут прослушиваться дополнительные, или патологические шумы дыхания - хрипы, крепитация и шум трения плевры. Эти патологические шумы дыхания нужно анализировать только после получения ясного представления о характере основных шумов дыхания. Основные шумы дыхания лучше выслушивать при дыхании пациента через нос при закрытом рте, а побочные - при более глубоком дыхании через открытый рот.
     Везикулярные шумы дыхания лучше выслушиваются на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса лёгочной ткани. В области верхушек и в самых нижних отделах лёгких, где слой лёгочной ткани уменьшен, везикулярные шумы дыхания ослаблены. Кроме того, при проведении сравнительной аускультации нужно иметь в виду, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева. Это обусловлено тем, что по правому главному бронху, более короткому и широкому, чем левый, шумы дыхания проводятся лучше. Над верхушкой правого лёгкого шумы иногда имеют бронховезикулярное, или смешанное происхождение, из-за более поверхностного и горизонтального расположения правого верхушечного бронха.
     Везикулярные шумы дыхания могут ослабляться или усиливаться. Эти изменения могут быть как в норме, так и при патологии.
     Ослабление везикулярных шумов дыхания в норме может происходить при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития её мышц или повышенного отложения жира в подкожной жировой клетчатке.
     Усиление везикулярных шумов дыхания может отмечаться у лиц астенического телосложения с тонкой стенкой грудной клетки, со слабо развитыми мышцами и подкожным жировым слоем. Усиленные везикулярные шумы дыхания всегда выслушиваются у детей с более тонкой стенкой грудной клетки, и с хорошей эластичностью лёгких. Такие шумы дыхания называют пуэрильными (лат.: puer - мальчик). Везикулярные шумы дыхания могут усиливаться при тяжелой физической работе, когда дыхательные движения становятся более глубокими и частыми. Ослабление или усиление везикулярных шумов дыхания в норме всегда происходит одновременно в симметричных областях грудной клетки.
     При патологических состояниях везикулярные шумы дыхания могут изменяться как одновременно в обоих лёгких, так и в одном лёгком, а также на ограниченном участке одной доли лёгкого. При этом шумы или ослаблены, или совершенно не прослушиваются, или усиливаются. Изменение везикулярных шумов дыхания в таких случаях зависит от количества нормальных альвеол и качества их стенок, от скорости и степени заполнения альвеол воздухом, продолжительности и силы вдоха и выдоха, от физических условий проведения звуковых явлений от колеблющихся эластических элементов лёгочной ткани на поверхность грудной клетки.
     Патологическое ослабление везикулярных шумов дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением общего количества альвеол в результате постепенной атрофии межальвеолярных перегородок и образования более крупных пузырьков, не способных к спадению при выдохе. Такое патологическое состояние наблюдается при эмфиземе лёгких. При этом сохранившиеся альвеолы в значительной степени теряют эластические свойства. Стенки таких альвеол не способны быстро растягиваться и создавать звуковые явления.
     Ослабление везикулярных шумов дыхания может также происходить за счет набухания альвеолярных стенок части лёгкого и уменьшения амплитуды их колебаний во время вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха: шумы выдоха в таких случаях иногда вообще не улавливаются ухом. Такое ослабление везикулярных шумов дыхания наблюдается в начальной стадии крупозной пневмонии. Везикулярные шумы дыхания могут быть ослаблены и при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате появления в них механического препятствия, например опухоли или инородного тела, а также при резком ослаблении фазы вдоха как за счет воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер, так и при резкой слабости и адинамии больного.
     Ослабление везикулярных шумов дыхания может наблюдаться также при ухудшении проведения звуковых волн от источника колебания - стенок альвеол к поверхности грудной клетки. Это может происходить в результате увеличения расстояния от лёгочной ткани до наружной поверхности стенки грудной клетки, например при утолщении плевральных листков, при накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости шумы дыхания могут не прослушиваться совсем.
     Шумы дыхания могут отсутствовать при ателектазе лёгкого, вызванном полной закупоркой просвета крупного бронха.
     Патологическое усиление везикулярных шумов дыхания может происходить в фазе выдоха и/или вдоха.
     Усиление шумов во время выдоха связано с затруднением прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). При этом выдох становится более сильным и более продолжительным.
     Везикулярные шумы дыхания, более глубокие по характеру, усиленные во время вдоха и выдоха, носит название жесткие везикулярные шумы дыхания. Такие жесткие везикулярные шумы дыхания наблюдаются при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах).
     Иногда можно наблюдать прерывистое (саккадированное) дыхание. При саккадированном дыхании фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется. Везикулярные шумы саккадированного дыхания наблюдаются при неравномерном сокращении дыхательных мышц. Причиной тому может быть холодовая дрожь (обследование пациента в холодном помещении), патология дыхательных мышц, нервная дрожь и т.д. Появление везикулярных шумы саккадированного дыхания на ограниченном участке лёгкого свидетельствует о затруднении в этом участке прохождения воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновременном их расправлении. Наличие таких везикулярных шумов саккадированного дыхания указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах. Такие шумы чаще выявляются в верхушках при туберкулезном инфильтрате.

     Бронхиальные (ларинготрахеальные) шумы дыхания. Во время вдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, завихряется. Аналогично, во время выдоха поток воздуха, проходящего через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани, также завихряется. В обоих случаях возникают звуковые колебания столба воздуха и стенок дыхательных путей. Они распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Шумы такого бронхиального происхождения называют бронхиальными (ларинготрахеальными) шумами дыхания. Бронхиальные шумы дыхания напоминают звук «х» определенной продолжительности. Так как при выдохе голосовая щель сужена больше, чем при вдохе, то бронхиальные шумы дыхания при выдохе более интенсивные, более грубые и более продолжительные, чем на вдохе.
     При нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы дыхания выслушиваются над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, то есть спереди - в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади - в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Над другими участками грудной клетки, где расположен массивный слой лёгочной ткани, оно заглушается и не достигает ее поверхности.
     При развитии патологического процесса в лёгких, над грудной клеткой наряду с везикулярными шумами дыхания или вместо них могут прослушиваться бронхиальные шумы дыхания. Такие шумы дыхания называют патологическими бронхиальными шумами дыхания. Эти шумы проводятся на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным условием такого проведения является уплотнение лёгочной ткани. Оно может быть обусловлено заполнением альвеол лёгкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление лёгких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт лёгкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия лёгкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких случаях колебания альвеолярных стенок лёгкого отсутствуют, а безвоздушная лёгочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим проводником бронхиальных шумов дыхания к поверхности грудной стенки.
     Уплотнение лёгкого может быть и результатом замещения нормальной лёгочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли лёгкого).
     Патологические бронхиальные шумы дыхания в зависимости от степени уплотнения лёгочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в лёгком могут иметь неодинаковую силу и тембр. При наличии массивного участка уплотнения лёгочной ткани и поверхностного его расположения в лёгком прослушиваются громкие патологические бронхиальные шумы дыхания. Они возникают словно под самым ухом и тембр их в таких случаях бывает более высоким. Патологические бронхиальные шумы дыхания могут прослушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии её течения, когда поражается целая доля лёгкого.
     При уплотнении сегмента лёгкого или части его, расположенного в глубине лёгочной ткани, проводимые на поверхность грудной стенки бронхиальные шумы дыхания будут тише, а тембр их - ниже. Их можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располагаются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония).
     Особенно тихие и более низкого тембра бронхиальные шумы дыхания прослушиваются у больных с компрессионным ателектазом лёгкого. Эти бронхиальные шумы дыхания напоминают слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологические бронхиальные шумы дыхания можно выслушивать и при образовании в лёгком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Лучшему проведению звуковых волн ларинготрахеальных шумов дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение лёгочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступления его из узкого просвета бронха во время вдоха.
     Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5 ÷ 6 см, сообщающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном бронхиальных шумов дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиальных шумов дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда. Именно поэтому такие измененные бронхиальные шумы дыхания называются еще амфорическими шумами дыхания (греч.: άμφορεϋς - амфора, сосуд с двумя ручками).
     При аускультации лёгких можно услышать патологические шумы с металлическим оттенком не альвеолярного и не бронхиального происхождения. Они характеризуются громким звуком и очень высоким тембром. Такие шумы дыхания могут быть признаком открытого пневмоторакса, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой.
     Стенотические шумы дыхания характеризуются усилением бронхиальных шумов дыхания. Они наблюдаются при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживаются в основном в местах выслушивания нормальных бронхиальных шумов дыхания.
     При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе лёгких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и на значительном расстоянии друг от друга, нередко вместо ослабленных бронхиальных шумов дыхания выслушиваются смешанные шумы дыхания. Во время вдоха выслушиваются везикулярные шумы дыхания, а во время выдоха - бронхиальные шумы дыхания. Смешанные шумы дыхания называют везикулобронхиальными шумами, или бронховезикулярными шумами дыхания.

     Литература.  Иллюстрации
     Щелкни здесь и получи свободный доступ к любому источнику библиотеки сайта!

1. Бейтс Б., Байкли Л. Энциклопедия клинического обследования больного, пер с англ. (см. Bickley L.S.), М., «Гэотар Медицина», 2001, 704 с.
   Иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетнёва Н.Г., Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней,
   5-е изд., М., «Медицина», 2001, 592 с.
   Учебник для ВУЗов.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
3. Гребенёв А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. М., «МЕДпресс-информ», 2005, 176 с.
   Учебное пособие.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
4. Елисеев Ю.Ю., ред. Внутренние болезни. М., «Крон-Пресс», 1999, 848 с.
   Учебное пособие. Качаство сканирования ниже среднего.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
5. Земскій врачъ. Аускультация лёгких, Кіевъ, 2000.
   Учебное пособие. Текст форматы .doc .htm, аудиограммы формат .mp3.
   Цитаты: Аускультация лёгких. Формат .htm, Аускультация лёгких. Формат .doc, Шумы, сопровождающие внешнее дыхание. Формат .mp3.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
6. Манджони С. Секреты клинической диагностики, пер. с англ. М., «Бином», 2004, 605 с.
   Справочник.  Перевести на русский язык = Translate into Russian.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
7. Масевич Ц.Г., Ткаченко Е.И., ред. Диагностика внутренних болезней,
   СПб., «СПбГМА им. И. И. Мечникова», 2001, 174 с.
   Учебное пособие. Качество сканирования низкое.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
8. Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., «ЛПМИ», 1991, 96 с.
   Краткое учебное пособие.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
9. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. ОАО «Медицина», 2003.
   Справочник.
   Доступ к данному источнику = Access to the reference.
   URL: http://medbook.medicina.ru/index.php?id_level=337          quotation
10. Смирнова Е.В. Пропедевтика внутренних болезней. СПб., «ВМА», 1995, 66 с.
    Краткое учебное пособие. Формат .doc.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
11. Bickley L.S. Bate's guide to Physical Examination and History Taking = Руководство по физикальному исследованию пациентов, 8th ed. McGraw-Hill Professional, 2004, 1010 p.
    Прекрасно иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
12. Corren J., Togias A., Bousquet J. Upper and Lower Respiratory Disease = Заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Marcel Dekker, 2003, 560 p.
    Сборник обзоров.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
13. Douglas G., Nicol F., Robertson C. Macleod's Clinical Examination = Клиническое обследование, 11th ed., Elsevier, 2007, ~50 MB.
    Прекрасно иллюстрированное учебное пособие, руководство для практиков.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
14. Fishman A.P., Elias J.A., Fishman J.A., Grippi M.A., Senior R.M., Pack A. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders = Болезни системы дыхания, 4th ed., McGraw-Hill, 2008, 2895 p.
    К настоящему времени лучшее наиболее полное иллюстрированное руководство. Часть 1: анатомия, эмбриология, физиология, механика, биохимия лёгких, управление дыханием, дыхание при физических нагрузках, тестирование и т.д..  Перевести на русский язык = Translate into Russian.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
15. Fried R.L. Breathe Well, Be Well: A Program to Relieve Stress, Anxiety, Asthma, Hypertension, Migraine, and Other Disorders for Better Health = Дышите правильно и будете здоровы. Программа облёгчения состояния при стрессе, тревоге, астме, гипертонии, мигрени и других нарушениях здоровья. 1991, 233 p.
    Иллюстрированное руководство.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
16. Gehr P., Heyder J. Particle-Lung Interactions. Lung Biology in Health and Disease = Биология системы дыхания. Норма и патология. Marcel Dekker, 2000, 815 p.
    Сборник обзоров.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
17. Harding R., Pinkerton K., Plopper C. The Lung: Development, Aging and The Environment = Лёгкие: развитие, старение, среда. Academic Press, 2003, 424 p.
    Сборник обзоров.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
18. LeBlond R.F., DeGowin R.L., Brown D.D., Eds. DeGowin's Diagnostic Examination = Диагностическое исследование. 8th ed., 2004, 1040 p.
    Иллюстрированное руководство.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
19. Lehrer S. Understanding Lung Sounds = Происхождение звуков лёгких. Booklet with Audio CD, 3th ed., Saunders, 2002, 150 p.
    Иллюстрированное учебное пособие.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
20. Mangione S. Secrets Heart & Lung Sounds Workshop: Audio CD = Секреты звуковых явлений сердца и лёгких. Аудиокнига. Hanley & Belfus, 2000, ~100 MB.
    Справочник.  Перевести на русский язык = Translate into Russian.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
21. Michigan State University. Clinical Skills = Клинические навыки. 34595 KB.
    Видеокурс.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
22. Moussavi Z. Fundamentals of Respiratory System and Sounds Analysis = Система дыхания. Основы анализа звуковых проявлений функции системы дыхания, Morgan and Claypool Publishers, 2006, 68 p.
    Иллюстрированное учебное пособие.  Перевести на русский язык = Translate into Russian.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
23. Nicoll D., McPhee S.J., Pignone M., Chou D.M., Detmer W., Eds. Pocket Guide to Diagnostic Tests = Карманный справочник по диагностическим тестам, 3rd td. Appleton & Lange, 2001, 520 p.
    Компактный иллюстрированный справочник по методам исследований в медицине.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
24. Provan D., Krentz A., Eds. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation,
    2nd ed. Oxford University Press, 2002, 626 p.
    Оксфордское руководство по клиническим и лабораторным исследованиям. 2-е изд., 2002, 626 c.
    Иллюстрированное учебное пособие и руководство, написанное коллективом аторитетных специалистов.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
25. Steele Supply Company Stethoscopes = Стетоскопы.
    Каталог.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
26. Steele Supply Company Techniques of Auscultation = Техника аускультации.
    Иллюстрированное методическое пособие.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.steeles.com/Littmann/auscultation.html          quotation
27. Steele Supply Company Use of your Stethoscope = Правильно используйте Ваш стетоскоп.
    Иллюстрированное методическое пособие.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.steeles.com/Littmann/stethoscope.html          quotation
28. Steele Supply Company Blood Pressure Instruments = Устройства для измерения давления крови.
    Каталог.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html          quotation
29. Steele Supply Company Taking Blood Pressure correctly = Как правильно измерять кровяное давление.
    Инструкция.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html          quotation
30. Steele Supply Company Taking Your Own Blood Pressure = Как измерить свое давление крови.
    Инструкция.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.steeles.com/catalog/cata_bp.html          quotation
31. Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination = Физикальный диагноз: анамнез и обследование. 5th ed., Saunders, 2005, 944 p.
    Иллюстрированное учебное пособие.  Перевести на русский язык = Translate into Russian.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
32. Talley N.J., O'Connor S. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis = Клиническое обследование. Систематическое руководство к физикальному диагнозу. 5th ed., Churchill Livingstone, 2005, 520 p.
    Иллюстрированное учебное пособие и руководство, написанное коллективом аторитетных специалистов.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
33. The Springhouse Publishing Editors Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds = Мастерство аускультации. Звуки дыхания и сердца. Book with 2 Audio CD-ROMs, 3th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2005, ~60 MB.
    Учебное пособие. 2 аудио-диска. Формат .wav.
    Цитаты: Диск 1, Диск 2.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
34. Thomas J., Monaghan T., Eds. Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills = Клиническое обследование и практические навыки. Руководство. Oxford University Press, 2007, 704 p.
    Иллюстрированное учебное пособие и руководство.  Перевести на русский язык = Translate into Russian.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0          quotation
35. Yoshimasa Electronic Inc. Introduction to Sound Measurement = Измерение звуков. Введение.
    Иллюстрированное учебное пособие. Разделы: Heartbeat measurement = Измерения шумов сердцебиений, Lung sound measurement = Измерение шумов внешнего дыхания.  Перевести на русский язык = Translate into Russian.
    Доступ к данному источнику = Access to the reference.
    URL: http://www.ymec.com/hp/signal2/index.htm          quotation