НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ: ОГЛАВЛЕНИЕ

1. СКЕЛЕТ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ = skeleton of the lower extremity.

1.1. ХХХ = УУУ.

1.1.1. ХХХ = УУУ.

2. МЫШЦЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ = muscles of the lower extremity.

2.1. ХХХ = УУУ.

2.1.1. ХХХ = УУУ.

3. СОСУДЫ И НЕРВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ = vessels and nerves skeleton of the lower extremity.

3.1. ХХХ = УУУ.

3.1.1. ХХХ = УУУ. СКЕЛЕТ КОНЕЧНОСТЕЙ < Скелет конечностей в процессе эволюции человека претерпел существенные изменения. Верхние конечности стали органами труда, а нижние, сохранив функции опоры и передвижения, удерживают тело человека в вертикальном положении. Верхняя конечность как орган труда в процессе филогенеза приобрела значительную подвижность. Наличие у че- ловека ключицы - единственной кости, соединяющей верхнюю конечность с костями туловища, дает возможность производить более обширные движения. Помимо этого, кости свободной части НИЖНЕЙ конечности подвижно сочленяются друг с другом, осо- бенно в области предплечья и кисти, приспособленной к различ- ным сложным видам труда. Нижняя конечность как орган опоры и перемещения тела в пространстве состоит из более толстых и массивных ко- стей, подвижность которых друг относительно друга менее зна- чительна, чем у НИЖНЕЙ конечности. В скелете НИЖНЕЙ и нижней конечностей человека выделяют пояс и свободную часть. Пояс НИЖНЕЙ конечности (грудной пояс), cingulum membri superioris (cingulum pectorale), состоит из двух костей - ключицы и лопатки. Свободная часть НИЖНЕЙ конечности, pars libera membri su- perioris, делится на три отдела: 1) проксимальный-плечевая 123 кость; средний - кости предплечья, состоит из двух костей: луче- вой и локтевой; 3) скелет дистальной части конечности - кости кисти, в свою очередь делится на кости запястья, пястные кости (I-V) и кости пальцев (фаланги). Пояс нижней конечности (тазовый пояс), cingulum membri inferioris (cingulum peluicum), образован парной тазовой костью. Тазовые кости сзади сочленяются с крестцом, спереди - друг с другом и с проксимальной костью (бедренной) свободной части нижней конечности. Скелет свободной части нижней конечности, pars libera mem- bri inferioris, сходен по плану строения со скелетом НИЖНЕЙ ко- нечности и также состоит из трех частей: 1) проксимальной- бедренная кость (бедро); 2) средней-кости голени: больше- берцовая и малоберцовая. В области коленного сустава нахо- дится большая сесамовидная кость - надколенник; 3) дисталь- ная часть нижней конечности - стопа - также делится на три части: кости предплюсны, плюсневые кости (I-V) и кости пальцев (фаланги). КОСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОЯС НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Тазовая кость, os сохае, как целая кость имеется у взрослых людей (рис. 65). До 14-16 лет эта кость состоит из-соединенных хрящом трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седа- лищной. Тела этих костей на наружной их поверхности образуют вертлужную впадину, acetdbulum, являющуюся сустав- ной ямкой для головки бедренной кости. Вертлужная впадина глубокая, ограничена по окружности высоким краем, который на ее медиальной стороне прерывается вырезкой вертлуж- ной впадины, incisura acetdbuli. Для сочленения с головкой бедренной кости в вертлужной впадине имеется полулунная поверхность, fades lundta, которая занимает перифериче- скую часть вертлужной впадины. Центр вертлужной впадины - ямка вертлужной впадины, /ossa acetdbuli, - шеро- ховатый и несколько углубленный. 133 10 9 Рис. 65. Тазовая кость, os coxae, правая. А-наружная поверхность: 1-os ilium [ilii]; 2-labium externum; 3-linea intermedia; 4-labium internum; 5-spina iliaca anterior superior; 6-spina iliaca anterior inferior; 7-facies lunata; 8-crista obturatoria; 9 - sul. obturatorius; 10 - incisura acetabuli; 11 - tuber ischiadicum; 12- incisura ischiadica minor; 13 - spina ischiadica; 14 - fossa acetabuli; 15-inci- sura ischiadica major; 16 - spina iliaca posterior inferior; 17 - spina iliaca pos- terior superior. Б - внутренняя поверхность: 1 - fossa iliaca; 2 - tuberositas iliaca; 3 - facies auricularis; 4 - corpus ossis ischii; 5 - ramus ossis ischii; 6 - for. obturatum; 7-ramus inferior ossis pubis; 8-facies symphysialis; 9- tuberculum pubicum; 10-ramus superior ossis pubis; 11 - pecten ossis pubis; 12-eminentia iliopubica; 13-linea arcuata. Подвздошная кость, os ilium (ilii), состоит из двух отделов: нижний утолщенный отдел - тело подвздошной к о с- т и, corpus ossis illi, участвует в образовании вертлужной впа- дины; верхний, расширенный отдел - крыло подвздош- ной кости, d/a dssfs ilii. Крыло подвздошной кости представ- ляет собой широкую изогнутую пластинку, истонченную в центре. К периферии костная пластинка утолщается, веерообразно рас- ширяясь кверху, и заканчивается выпуклым краем-под- вздошным гребнем, crista iliaca. На подвздошном гребне хорошо вырисовываются три шероховатые линии для прикрепле- ния широких мышц живота: наружная губа, labium ex- ternum, внутренняя губа, labium internum, и проме- жуточная линия, linea intermedia. Подвздошный гребень спереди и сзади имеет костные выступы - верхние и нижние под- вздошные ости. Спереди находится верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior. Ниже ее, отделенная вырезкой, располагается нижняя перед- няя подвздошная ость, spina iliaca anterior inferior. 134 На заднем конце гребня виден выступ - верхняя задняя подвздошная ость, spina iliaca posterior superior, а не- сколько ниже ее - нижняя задняя подвздошная ость, spina iliaca posterior inferior. На наружной поверхности крыла подвздошной кости заметны слабо выраженные три шероховатые линии. Из них лучше видна передняя ягодичная линия, linea glutedlis anterior. Она самая длинная, начинается от НИЖНЕЙ передней подвздош- ной ости, идет дугообразно по направлению к большой седалищ- ной вырезке седалищной кости. Задняя ягодичная ли- ния, linea glutedlis posterior, значительно короче, расположена ниже предыдущей и ориентирована почти вертикально. Ниж- няя ягодичная линия, linea glutedlis inferior, короче других линий, начинается между НИЖНЕЙ и передней нижней подвздошными остями и идет пологой дугой над вертлужной впадиной до большой седалищной вырезки. На внутренней вогнутой гладкой поверхности крыла под- вздошной кости имеется пологое углубление-подвздош- ная ямка, fossa iliaca. Нижней границей подвздошной ямки является дугообразная линия, linea arcuata. Началом этой линии является ушковидная п оверхность, fades auricularis, ее передний край. Эта поверхность служит для сочленения с такой же поверхностью крестца. Дугообраз- ная линия продолжается кпереди в подвздошно-лобковое воз- вышение. Над ушковидной поверхностью находится под- вздошная бугристость, tuberositas iliaca, для при- крепления межкостных связок. Лобковая кость, os pubis, имеет расширенную часть - тело и две ветви (см. рис.7 65). Тело лобковой кости, cor- pus ossis pubis, образует передний отдел вертлужной впадины. От него вперед направляется верхняя ветвь лобко- вой кости, pdmus superior ossis pubis, несущая на себе подвздошно-лобковое в озвышение, eminentia iliopubica, расположенное по линии сращения лобковой кости с подвздошной. Передняя часть НИЖНЕЙ ветви резко изгиба- ется книзу и рассматривается как нижняя ветвь лоб- ковой кости, ramus inferior ossis pubis. В том месте, где верхняя ветвь переходит в нижнюю, в области медиального края находится овальная симфизиальная поверх- ность, fades symphysialis, служащая для соединения с лоб- ковой костью противоположной стороны. На НИЖНЕЙ ветви лоб- ковой кости, отступя от медиального конца примерно на 2 см, имеется лобковый бугорок, tuberculum pubicum, от которого латерально по заднему краю НИЖНЕЙ ветви направля- ется лобковый гребень, crista pubica, продолжающий- ся далее кзади в подвздошно-лобковое возвышение на нижней поверхности НИЖНЕЙ ветви лобковой кости. В направлении сзади наперед и медиально проходит запирательная бороз- Д a, sulcus obturatorius, для одноименных сосудов и нерва. 135 Седалищная кость, os ischii (ischium) (см. рис. 65), имеет утолщенное тело, corpus ossis ischii, которое дополняет снизу вертлужную впадину и переходит в ветвь седалищной кости, ramus ossis ischii. Тело седалищной кости составляет с ветвью угол, открытый кпереди. В области угла кость обра- зует утолщение - седалищный бугор, tuber ischiadicum. Выше этого бугра от заднего края тела отходит седалищ- ная ость, spina ischiadica, которой разделяются две вырез- ки: нижняя - малая седалищная вырезка, incisura ischiadica minor, и большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major, находящаяся на уровне верхнего края вертлужной впадины. Ветвь седалищной кости соединяется с нижней ветвью лобковой кости, замыкая, таким образом, снизу овальное запирательное отверстие, foramen obtu- rdtum, тазовой кости. СКЕЛЕТ СВОБОДНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ БЕДРЕННАЯ КОСТЬ Бедренная кость, femur (os femoris),-самая боль- шая и длинная трубчатая кость в организме человека (рис. 66). Как все длинные трубчатые кости, она имеет тело и два конца; на верхнем проксимальном конце располагается головка бедренной кости, caput ossis femoris, для соединения с тазовой костью. Суставная поверхность головки направлена медиально и вверх. На середине ее находится ямка голов- ки бедренной кости, fovea cdpitis femoris, - место при- крепления связки головки бедренной кости. Шейка бед- ренной кости, collum femoris, соединяет головку с телом и образует с ним угол около 130°. На границе шейки и тела имеется два мощных костных бугра, называемых вертелами. Большой вертел, trochanter major, расположен вверху и латерально, на его медиальной поверхности, обращенной к шейке, находится вертельная ямка, fossa trochanterica. Малый вертел, trochanter minor, находится у нижнего края шейки, медиально и сзади. Спереди оба вертела соединяет между собой межвертельная линия, linea inter- trochanterica, сзади - межвертельный гребень, crista intertrochanterica. Тело бедренной кости, corpus femoris, примерно цилиндрической формы, изогнуто выпуклостью кпереди и как бы скручено вокруг продольной оси. Тело кости гладкое, на задней поверхности имеется шероховатая линия, llnea dspera, которая делится на медиальную и латеральную губы, Idbium mediate et Idbium laterale. На середине бедрен- ной кости губы вплотную прилежат друг к другу, а по направ- лению кверху и книзу они расходятся. Кверху губы направля- 136 Рис. 66. Бедренная кость, os femoris, правая. А - вид спереди: 1 - fovea capi- tis femoris; 2-collum femoris; 3- epicondylus medialis; 4 - facies patel- laris; 5 - epicondylus lateralis; 6- linea intertrochanterica. Б - вид сза- .ди: ) - caput femoris; 2 - trochanter major; 3 - fossa trochanterica; 4 - crista intertrochanterica; 5 - tubero- sitas glutea; 6-linea aspera; 7- labium mediale; 8 - labium laterale; 9-facies poplitea; 10-condylus la- teralis; 11-fossa intercondylaris; 12-condylus medialis; 13 - troch- anter minor. В и Г - надколенник: вид спереди (В) и вид сзади (Г): 1 - basis patellae; 2 - apex patellae; 3 - facies arficularis. 4 12 Ч А Б ются к большому и малому вертелам бедренной кости. Лате- ральная губа значительно расширяется и утолщается, переходя в ягодичную бугристость, tuberositas glutea, - мес- то прикрепления большой ягодичной мышцы. Иногда ягодич- ная бугристость выступает как третий вертел, trochanter tertius. Медиальная губа продолжается в шероховатую гре- бенчатую линию, linea pectlnea. У нижнего конца бед- ренной кости обе губы постепенно отдаляются одна от другой, ограничивая треугольной формы подколенную поверх- ность, fades poplitea. Дистальный конец бедренной кости расширен и образует два крупных округлых мыщелка, которые отличаются по вели- чине и степени кривизны суставных поверхностей. Медиаль- ный мыщелок, condylus medialis, больше, чем лате- ральный, condylus lateralis. Располагаются они на одном Уровне, так как бедренная кость в естественном положении на- клонена так, что ее нижний конец находится ближе к срединной линии, чем верхний. Оба мыщелка с задней стороны отделяет друг от друга глубокая межмыщелковая ямка, fossa intercondylaris. Над суставной поверхностью медиального мы- Щелка находится медиальный надмы щелок, epicon- dylus medialis. На латеральной стороне одноименного мыщелка 137 имеется меньших размеров латеральный надмыще- л о к, epicondylus laterdlis. Спереди суставные поверхности мы- щелков переходят друг в друга, образуя вогнутую н а д к о- ленниковую поверхность, fades patelldris, к кото- рой прилежит своей задней стороной надколенник. НАДКОЛЕННИК Надколенник, patella, представляет собой большую сесамовидную кость, заключенную в сухожилии четырехглавой мышцы бедра (см. рис. 66). Надколенник уплощен в передне- заднем направлении. Выделяют основание надколен- ника, basis patellae, направленное кверху, и обращенную вниз верхушку надколенника, apex patellae. Сустав- ная поверхность, fades articularis, надколенника со- членяется с надколенниковой поверхностью бедренной кости, передняя поверхность, fades anterior, шероховатая и легко прощупывается через кожу. КОСТИ ГОЛЕНИ Голень, crus, состоит из двух костей: медиально распо- ложенной большеберцовой кости и находящейся латерально малоберцовой кости (рис. 67). Обе относятся к длинным труб- чатым костям; в каждой из них различают тело и два конца. Концы костей утолщены и несут на себе поверхности для соеди- нения с бедренной костью вверху (большеберцовая кость) и с костями стопы внизу. Между костями находится межкост- ное пространство голени, spdtium interosseum cruris. Большеберцовая кость, tibia. По длине эта кость занимает второе место в скелете человека и является наиболее толстой костью голени. Проксимальный конец кости значительно утол- щен и имеет медиальный и латеральный мыщел- к и, condylus medialis et condylus laterdlis. Верхняя сус- тавная поверхность, fades articularis superior, обра- щена вверх и сочленяется с мыщелками бедренной кости. Сус- тавные поверхности мыщелков большеберцовой кости отделены межмыщелковым возвышением, eminentia inter- condyldris, которое состоит из двух бугорков: медиально- го межмыщелкового бугорка, tuberculum inter- condyldre medidle, и латерального межмыщелко- вого бугорка, tuberculum intercondyldre laterdle. Впе- реди межмыщелкового возвышения расположено переднее межмыщелковое поле, area intercondyldris anterior, сзади - заднее межмыщелковое поле, area inter- condyldris posterior. Ниже латерального мыщелка с латераль- ной его стороны и несколько кзади находится малоберцо- вая суставная поверхность, fades articularis fibu- laris, для сочленения с малоберцовой костью. 138 Рис. 67. Большеберцовая, tibia, '2 и малоберцовая, fibula, кости, пра- 3 вые. ( А-вид спереди: 1-eminentia in- tercondylaris; 2 - condylus medialis; 3-tuberositas tibiae; 4-facies media- lis; 5 - facies lateralis; 6 - margo an- terior tibiae; 7 - margo interosseus ti- biae; 8-margo medialis; 9-tibia; 10-malleolus medialis; 11-malleolus lateralis; 12-fibula; 13-margo in- terosseus fibulae; 14 - margo anterior fi- bulae; 15-facies medialis; 16-facies lateralis; 17-caput fibulae; 18 - apex; 19-condylus lateralis. Б-вид сзади: 1 - tubercula intercondyloidea laterale et mediale; 2 - condylus lateralis; 3 - apex; 4 - caput fibulae; 5 - margo in- terosseus fibulae; 6 - facies posterior; 7-fibula; 8-facies lateralis; 9-mal- leolus lateralis; 10 - facies articularis malleoli; 11-malleolus medialis; 12- sul. malleolaris; 13 - tibia; 14 - margo medialis; 15-margo interosseus tibiae; 16 - facies posterior; 17 - linea m. solei; 18-condylus medialis. Тело большеберцовой кости, corpus tibiae, трех- гранное. Передний край, margo anterior, наиболее ост- рый, хорошо прощупывается через кожу, вверху утолщается и образует бугристость большеберцовой кости, tuberositas tibiae, к которой прикрепляется четырехглавая мышца бедра. Латеральный край также острый и обращен в сторону малоберцовой кости, поэтому он известен как меж- костный к рай, margo interosseus. Медиальный край, margo medialis, несколько закруглен. Кроме краев, в теле большеберцовой кости выделяют три поверхности. Меди- альная поверхность, fades medialis, гладкая, лежит непосредственно под кожей. Латеральная поверх- ность, fades laterdlis, и задняя поверхность, fades posterior, покрыты мышцами. На задней поверхности кости вид- на шероховатая линия камбаловидной мышцы, linea musculi solei, которая идет от заднего края латерального мыщелка косо вниз и медиально; здесь начинается одноимен- ная мышца. Ниже этой линии находится большое питательное отверстие, ведущее в канал, направленный дистально. Дистальный конец большеберцовой кости расширен и имеет приблизительно четырехугольную форму. На латеральном крае 139 дистального конца большеберцовой кости находится мало- берцовая вырезка, incisiira fibuldris, для соединения с малоберцовой костью. С медиальной стороны от большеберцо- вой кости книзу отходит медиальная лодыжка, mal- leolus medidlis. Позади нее находится неглубокая л о д ы ж- ковая борозда, sulcus malleolaris, для проходящего здесь сухожилия задней большеберцовой мышцы. На латеральной стороне медиальной лодыжки находится суставная по- верхность лодыжки, jades articuldris malleoli, которая под углом переходит в нижнюю суставную поверх- ность, fades articuldris Inferior, большеберцовой кости. Эти поверхности вместе с суставной поверхностью малоберцовой кости сочленяются с таранной костью предплюсны (стопы). Малоберцовая кость, fibula. Эта кость значительно тоньше большеберцовой и почти одинаковой с ней длины (см. рис. 67). На проксимальном утолщенном конце находится головка малоберцовой кости, cdput fibulae. На ней выделяет- ся направленная вверх верхушка головки малобер- цовой кости, apex cdpitis fibulae, а с медиальной стороны расположена суставная п оверхность г о л о в к и малоберцовой кости, fades articuldris cdpitis fibulae, для сочленения с большеберцовой костью. Книзу головка сужи- вается и при помощи шейки малоберцовой кости, collum fibulae, переходит в тело кости. Тело малоберцовой кости, corpus fibulae, трех- гранное, несколько скручено по своей продольной оси, в НИЖНЕЙ части слегка искривлено в медиальном направлении. В теле различают передний край, mdrgo anterior, задний край, mdrgo posterior, и медиальный острый межкост- ный край, mdrgo interosseus. Этими краями ограничиваются три поверхности: латеральная поверхность, fades laterdlls, задняя поверхность, fades posterior, и ме- диальная поверхность, fades medidlis. Нижний дистальный конец малоберцовой кости утолщен и образует латеральную лодыжку, malleolus laterdlis, которая длиннее, чем медиальная лодыжка большеберцовой кости. На медиальной поверхности латеральной лодыжки выде- ляется гладкая суставная поверхность лодыжки, fades articuldris malleoli, для соединения с таранной костью. Позади суставной поверхности лодыжки находится ямка ла- теральной лодыжки, /ossa malleoli laterdlis, к которой прилежат сухожилия малоберцовых мышц. кости стопы Ко сти стопы, ossa pedis, так же как и кости кисти, подразделяются на три отдела: кости предплюсны, dssa tarsi, плюсневые кости, ossa metatarsi, и кости пальцев (фаланги), ossa digitorum (phalanges) (рис.. 68). 140 Рис. 68. Кости стопы, ossa. pedis; вид сверху. I-talus; 2 - caput tali; 3 - os navi- culare; 4-os cuneiforme laterale; 5-os cuneiforme intermedium; 6 - os cuneiforme mediale; 7 - os metatarsi I; 8 - phalanges distales; 9 - phalanges media; 10 - phalan- ges proximales; 11 - tuberositas ossis meta- tarsalis V; 12-os cuboideum; 13-pro- cessus lateralis tali; 14 - calcaneus. Кости предплюсны Кости предплюсны, ossa tarsi, включают семь губ- чатых костей, расположенных в два ряда. Проксимальный (зад- ний) ряд составляют две крупные кости: таранная и пяточная; остальные пять костей предплюс- ны образуют дистальный (перед- ний) ряд. Таранная кость, tdlus, имеет тело, c6rpus tali, головку, caput tali, и узкую соединяющую их часть -шейку, collum tdli. Тело таранной кости представляет собой наиболее крупную часть кости. Верхняя ее часть является бло- ком т а р а н н о и к ости, trochlea tdli, с тремя суставными поверхностями. Верхняя по- верхность, fdcies superior, предназначена для сочленения с нижней суставной поверхностью большеберцовой кости. Две другие суставные поверхности, лежащие по бокам бло- ка: медиальная лодыжковая поверхность, fdcies malleolaris medidlis, и латеральная лодыжко- вая поверхность, fdcies malleolaris laterdlis, сочленяются с соответствующими суставными поверхностями лодыжек боль- шеберцовой и малоберцовой костей. Латеральная лодыжковая поверхность значительно больше медиальной и достигает л а- терального отростка таранной кости, processus laterdlis tdli. Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток таранной кости, processus posterior tall. Борозда сухожилий длинного сгибателя большого пальца стопы, sulcus tendinis musculi fle- 141 xoris hallucis longi, делит этот отросток на медиальный бугорок, tuberculum mediate, и латеральный буго- рок, tuberculum laterdle. На нижней стороне таранной кости находятся три суставные поверхности для сочленения с пяточной костью: передняя пяточная суставная поверх- ность, fades articularis calcanea anterior; средняя пя- точная суставная поверхность, fades articularis calcanea media, и задняя пяточная суставная по- верхность, fades articularis calcanea posterior. Между средней и задней суставными поверхностями находится б о- розда таранной кости, sulcus tali. Головка таранной кости направлена вперед и медиально. Для сочленения ее с ладьевидной костью служит закругленная ладьевидная суставная поверхность, fades articularis nauiculdris. Пяточная кость, calcdneus, - самая большая кость стопы (см. рис. 68). Она располагается под таранной костью и значи- тельно выступает из-под нее. Сзади тело пяточной кости имеет наклоненный книзу бугорок пяточной кости, tuber calcdnei. На НИЖНЕЙ стороне тела пяточной кости выделяются три суставные поверхности: передняя таранная сус- тавная поверхность, fades articularis talaris anterior, средняя таранная суставная поверхность, fades articularis talaris media, и задняя таранная сус- тавная поверхность, fades articularis talaris posterior. Эти суставные поверхности соответствуют пяточным суставным поверхностям таранной кости. Между средней и задней сустав- ными поверхностями видна борозда пяточной кости, sulcus calcdnei, которая вместе с соответствующей бороздой на таранной кости образует пазуху предплюсны, sinus tarsi, вход в которую находится на тыле стопы с латеральной стороны. От передневерхнего края пяточной кости с медиальной сто- роны отходит короткий и толстый отросток - опора таран- ной кости, sustentdculum tali. На латеральной поверхности пяточной кости проходит борозда сухожилия длин- ной малоберцовой мышцы, sulcus tendinis musculi peronei (fibuldris) longi. На дистальном (переднем) конце пя- точной кости для сочленения с кубовидной костью имеется к у- бовидная суставная поверхность, fades articu- laris cuboldea. Ладьевидная кость, os naviculdre, располагается медиально, между таранной костью и тремя клиновидными костями. Прок- симальной вогнутой поверхностью она сочленяется с головкой таранной кости. Дистальная поверхность ладьевидной кости больше проксимальной; на ней имеются три суставные площад- ки для соединения с клиновидными костями. У медиального края заметна бугристость ладьевидной кости, tuberositas ossis naviculdris (место прикрепления задней больше- берцовой мышцы). На латеральной стороне ладьевидной кости 142 может быть непостоянная суставная поверхность для сочлене- ния с кубовидной костью. Клиновидные кости, ossa cuneiformia (медиальная, проме- жуточная и латеральная), находятся кпереди от ладьевидной кости и располагаются в медиальной части стопы. Из всех кос- тей медиальная клиновидная кость, os cuneiforme mediate, самая большая, сочленяется с основанием I плюсне- вой кости; промежуточная клиновидная кость, os cuneiforme intermedium, - со II плюсневой костью; лате- ральная клиновидная кость, os cuneiforme late- rdle, - с III плюсневой костью. Кубовидная кость, os cuboldeum, находится с латеральной стороны стопы между пяточной костью и двумя последними плюсневыми костями. В местах соединения этих костей имеются суставные поверхности. Кроме того, на медиальной стороне ку- бовидной кости расположена суставная площадка для лате- ральной клиновидной кости, а несколько кзади и меньших раз- меров-для сочленения с ладьевидной костью. На нижней (по- дошвенной) стороне имеется бугристость кубовидной кости, tuberositas ossis cuboldea, впереди которой проходит борозда сухожилия длинной малоберцовой мышц ы, sulcus tendinis musculi peronei (fibuldris) longi. Плюсневые кости Плюсневые кости, ossa metatarsi, представляют собой пять (см. рис. 68) трубчатых коротких костей. Самая короткая и толстая - I плюсневая кость, самая длинная - II. Как и в пястных костях, выделяют тело плюсневой кости,- corpus metatarsale. головку, cdput metatarsale, и осно- вание, basis metatrsalis. Тела плюсневых костей имеют приз- матическую форму с выпуклостью, обращенной в тыльную сто- рону. Основания снабжены суставными поверхностями для со- членения с костями предплюсны. Головка I плюсневой кости с подошвенной стороны разделена на две площадки, к которым прилежат сесамовидные кости. Основание I плюсневой кости образует сустав с медиальной клиновидной костью. Основания II и III костей сочленяются с промежуточной и латеральной клиновидными костями, а основания IV и V плюсневых костей - с кубовидной костью. На латеральной стороне V плюсневой кости находится бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V, для прикрепления короткой ма- лоберцовой мышцы. Кости пальцев Кости пальцев (фаланги), ossa digitorum (phalanges), сто- пы отличаются от костей пальцев кисти своими размерами: они значительно короче. У пальцев стопы, так же как и на кисти, 143 имеются проксимальная фаланга, phalanx proxima- lis, средняя фаланга, phalanx media, и дисталь- ная фаланга, phalanx distalis. Исключение составляет большой палец (I палец), hallux (digitus primus), скелет кото- рого состоит из двух фаланг: проксимальной и дистальнои. Фа- ланги являются трубчатыми костями. Различают тело фа- ланги, corpus phalangis, головку фаланги, cdput phaldngis, основание фаланги, basis phalangis, и два конца. Тела проксимальных и средних фаланг несколько вы- пуклы в тыльную сторону. Основание каждой проксимальной фаланги имеет уплощенную ямку, которая служит для образо- вания сустава с головкой соответствующей плюсневой кости. На основании средних и дистальных фаланг имеется по две плоские ямки, разделенные гребешком для сочленения с голов- кой фаланги, расположенной более проксимально. Каждая дис- тальная (ногтевая) фаланга заканчивается бугорком, tuberosltas phalangis distalis. Кости предплюсны и плюсны не лежат в одной плоскости. Таранная кость расположена на пяточной, а ладьевидная - выше пяточной и кубовидной. Кости медиального края пред- плюсны приподняты по сравнению с ее латеральным краем. При таком взаиморасположении костей стопы формируются ее сво- ды, которые обеспечивают пружинящую опору для. нижней ко- нечности. Свод стопы имеет выпуклость, обращенную кверху. Фактически стопа опирается на землю только в нескольких точ- ках: сзади - это бугор пяточной кости, спереди - головки плюс- невых костей, преимущественно II и V. Фаланги только слегка касаются земли. СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ СУСТАВЫ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Суставы пояса НИЖНЕЙ конечности, articulati6nes cinguli membri superi6ris, соединяют ключицу с грудиной и с лопаткой Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularis (рис. 80). Сустав образован грудинной суставной поверхностью грудинного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки гру- 180 Рис. 80. Грудино-ключичные суставы, artt. sternoclaviculares; вид спереди. (Правый сустав вскрыт.) I-discus articularis; 2-capsula articularis; 3- lig. sternoclaviculare anterius; 5 - lig. costoclaviculare; 8 - manubrium sterni. lig. interclaviculare; 4 - ; 6 - clavicula; 7 - costa 1; дины. Суставные поверхности инкогруэнтны и по форме прибли- жаются к плоским или седловидным. Между суставными поверх- ностями располагается суставной диск, discus articularis, который устраняет неровности и способствует увеличению кон- груэнтности суставных поверхностей. По периферии суставной диск срастается с капсулой и делит суставную полость на две камеры. Суставная капсула укреплена передней и зад- ней грудино-ключичными связками, ligg. sterno- clavicularia anterius et posterius. Эти связки вплетаются в фи- брозную мембрану капсулы сустава спереди и сзади. Сверху су- става и над яремной вырезкой грудины расположены пучки во- локон, соединяющие верхнезадние поверхности грудинных концов правой и левой ключиц и образующие межключичную связку, lig. interclaviculare. Грудино-ключичный сустав укре- пляет также реберно-ключичная связка, lig. costo- claviculare, расположенная на некотором расстоянии от сустава. Короткая, широкая и очень прочная, она соединяет нижнюю поверхность грудинного конца ключицы с НИЖНЕЙ поверхностью хряща и костной части I ребра. По характеру движений грудино-ключичный сустав является трехосным с ограниченным объемом движений. В этом суставе возможны следующие движения: поднимание и опускание ключицы вокруг сагиттальной оси, движение акромиального конца ключицы вперед и назад вокруг вертикальной оси и круговое движение. Из всех костей пояса НИЖНЕЙ конечности со скелетом туло- вища соединена только ключица. Поэтому вместе с ключицей при ее движении происходит перемещение соединенной с ней лопатки и всей свободной части НИЖНЕЙ конечности. 181 Рис. 81. Акромиально- ключичный сустав, art. acro- mioclavicularis; правый. Связки лопатки. 1 - lig. coracoacromiale; 2-lig. trapezoideum; 3-lig. conoideum; 4 - extremitas ac- romialis claviculae; 5 - proces- sus coracoideus; 6 - lig. trans- versum scapulae superius; 7 - scapula; 8 - labrum glenoidale; 9-cavitas glenoidalis; 10-ac- romion; 11-art. acromioclavi- cularis, видна lig. acromioclavi- culare. Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicu- laris. Образуют сустав суставная поверхность акромиального конца ключицы и суставная поверхность, расположенная на вну- треннем крае акромиона лопатки (рис. 81). Обе суставные по- верхности слегка изогнуты, и в '/з случаев между ними распола- гается суставной диск, discus articuldris, в котором иногда может быть отверстие. Плоскость наклона обеих сустав- ных поверхностей такова, что суставная полость образует с горизонтальной плоскостью тупой угол, открытый медиально и вверх. В связи с этим косо срезанная суставная поверхность ключицы опирается на суставную поверхность акромиона лопат- ки. Этим объясняется смещение ключицы кверху при вывихах в акромиально-ключичном суставе. Сверху суставную капсулу под- крепляют акромиально-ключичная связка, lig. acromioclauiculare. Сустав укрепляется мощной клювовид- но-ключичной связкой, lig. сот асо clavicular е, распо- ложенной в стороне от сустава. Эта связка состоит из двух пуч- ков волокон, начинающихся от основания клювовидного отрост- ка лопатки и прикрепляющихся к конусовидному бугорку и трапециевидной линии нижней поверхности акромиального конца ключицы. Пучок, расположенный латерально и кпереди, получил название трапециевидной связки, lig. trapezoideum, а лежащий медиально и кзади -конической связки, lig. conoideum. В акромиально-ключичном суставе возможны движения во- круг трех осей, но амплитуда их незначительная, так как связки ограничивают подвижность сустава. Кроме этих соединений, на уровне пояса НИЖНЕЙ конечности выделены фиброзные пучки, соединяющие различные точки ло- патки, но не имеющие отношения к суставам (см. рис. 82). Это собственные связки лопатки: клювовидно-акромиальная связка, а также верхняя и нижняя поперечные связки лопатки. 182 Клювовидно-акромиальная связка, lig. coracoacromiale, имеет вид треугольной пластинки, натянутой в виде свода над плече- вым суставом между вершиной акромиона и клювовидным от- ростком лопатки. Связка защищает плечевой сустав сверху и ограничивает движение плечевой кости кверху при отведении плеча. Верхняя поперечная связка лопатки, lig. transversum scapu- lae superius, располагается над вырезкой лопатки, превращая эту вырезку в отверстие. Нижняя поперечная связка лопатки, lig. transversum scapulae inferius, находится на задней поверхности лопатки. Она натянута между основанием акромиона и задним краем суставной впади- ны лопатки. СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Суставы свободной НИЖНЕЙ конечности, articulationes membri superioris llberi, соединяют кости этой части тела друг с другом, а также с поясом НИЖНЕЙ конечности (см. табл. IV приложения). ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Плечевой сустав, articulatio humeri (рис. 82, 83), образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Сустав- ная поверхность головки плечевой кости шаровидная, а сустав- ная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку. Поверхность головки плечевой кости приблизительно в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Последняя до- полняется суставной губой, labrum glenoidale. Хрящевая суставная губа на поперечном разрезе имеет форму треуголь- ника. Прикрепляясь по краям суставной впадины, она увеличи- вает ее поверхность, кривизну и глубину, что повышает конгру- энтность суставных поверхностей плечевого сустава. Суставная капсула имеет фогрму усеченного конуса, суженная часть которого (фиброзная мембрана) прикрепляется на наруж- ной поверхности суставной губы и частично по краю суставной впадины лопатки. Более широкая часть капсулы прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости, при этом большой и ма- лый бугорки плечевой кости остаются вне полости сустава, а капсула перекидывается в виде мостика над НИЖНЕЙ частью межбугорковой борозды. Капсула сустава тонкая и свободная. Она позволяет удаляться суставным поверхностям лопатки и плеча друг от друга на расстояние до 3 см и во время движений образует складки. Верхняя часть суставной капсулы утолщена и составляет клювовидно-плечевую связку, lig. со- racohumerale, которая начинается у наружного края и основания клювовидного отростка лопатки и, проходя кнаружи и вниз, при- крепляется к НИЖНЕЙ части анатомической шейки плечевой кости (см. рис. 82). Ширина связки достигает 3 см; в большинстве 183 Рис. 82. Плечевой сустав, art. humeri; вид спереди. 1 - lig. coracohumerale; 2 - lig. coracoacromiale; 3 - processus coracoideus; 4-scapula; 5 - capsula articularis; 6 - humerus; 7 - tendo m. bicipitis brachii (caput longum); 8-tendo m. subscapularis; 9-acromion. Рис. 83. Плечевой сустав, art. humeri. (Распил во фронтальной плоскости.) 1 - processus coracoideus; 2, gum); 3-cavitas glenoidalis; 4- intertubercularis; 7 - caput humeri; 5 - tendo m. bicipitis brachii (caput lon- - capsula articularis; 6 - vagina synovialis 8 - lig. coracohumerale. случаев она хорошо развита. Капсула плечевого сустава укреп- ляется также за счет вплетающихся в нее волокон сухожилии рядом расположенных мышц (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis). Синовиальная мембрана суставной капсулы плечевого суста- ва образует два постоянных выпячивания: межбугорковое синовиальное влагалище и подсухожильную сумку подлопаточ- ной мышцы. Межбугорковое синовиальное влагалище, vagina synovialis intertuberculdris, имеет форму пальцевидного выроста, окутывающего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое проходит через сустав над головкой пле- чевой кости. Подсухожильная сумка подлопа- точной мышцы, bursa subtendlnea m. subscapularis, распо- лагается у основания клювовидного отростка лопатки, под сухожилием подлопаточной мышцы. По форме суставных поверхностей плечевой сустав - типич- ный шаровидный сустав. Отсутствие сильно развитых связок способствует увеличению объема движений в этом суста- 184 ве и в то же время является причиной частых вывихов. Увели- чению подвижности плечевого сустава способствуют также про- сторная капсула и большая разница в величине сочленяющихся поверхностей. Движения в суставе совершаются вокруг следую- щих осей: сагиттальной - отведение (до горизонтального уров- ня) и приведение руки, фронтальной - сгибание (поднятие руки вперед) до горизонтального уровня и разгибание (сгибание на- зад), вертикальной-вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнаружи и кнутри. Отведение НИЖНЕЙ конечности выше горизонтального уровня тормозится за счет упора большого бу- горка плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку. В плечевом суставе возможно также круговое движение. Движение НИЖНЕЙ конечности выше уровня плеча соверша- ется в грудино-ключичном суставе при поднятии лопатки вместе со свободной НИЖНЕЙ конечностью. При рентгенологическом исследовании пле- чевого сустава, которое проводится в задней проекции с вытяну- той вдоль туловища конечностью, отчетливо видны головка пле- чевой кости, суставная впадина лопатки и рентгеновская щель плечевого сустава (рис. 84). Последняя имеет вид дугообраз- ной полосы между головкой плечевой кости и суставной впадины лопатки. В норме тень нижнемедиальной части головки наслаи- вается на суставную впадину лопатки и находится выше нижнего края этой впадины. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ Локтевой сустав, articuldtio сйЬШ (рис. 85, 86), образован "сочленением трех костей: плечевой, локтевой и лучевой, между которыми формируется три сустава, заключенных в общую су- ставную капсулу: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой. Таким образом, по своему строению локтевой су- став относится к сложным суставам. Плечелоктевой сустав, articuldtio burner-oulndris. Сустав обра- зован сочленением блока плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости. По форме суставных поверхностей - это б л о- ковидный сустав. Имеющаяся выемка на блоке способ- ствует винтовому ходу с небольшим углом отклонения от средин- ной линии блока. Плечелучевой сустав, articuldtio humeroradidlis. Представля- ет собой сочленение головки плеча и суставной ямки головки лучевой кости. Сустав шаровидный. Проксимальный лучелоктевой сустав, articuldtio radioulndris proximdiis. Это цилиндрический сустав. Образован сочленением суставной окружности лучевой кости и лучевой вы- резки локтевой кости. Суставная капсула локтевого сустава общая для трех суста- вов, относительно свободная, слабо натянутая. К плечевой кости капсула прикрепляется таким образом, что и венечная, 185 85 Рис. 84. Рентгенограмма плечевого сустава, левого. 1 - spina scapulae; 2 - acromion; 3 - processus coracoideus; 4 - clavicula; 5 - caput humeri; Ь- tuberculurn majus; 7 - costa prima; 8-рентгенов- ская суставная щель; 9-scapula; 10 - humerus. Рис. 85. Локтевой сустав, art. cubitis; вид спереди. 1 -capsula articularis; 2 - lig. collaterale ulna- re- 3-chorda obliqua; 4 - ulna; 5 - radius; 6- tendo m bicipitis brachii (отрезано); 7 - lig. anulare radii; 8-lig. collaterale radiale; 9 - humerus. Рис. 86. Локтевой сустав, art. cubiti (са- гиттальный распил). 1 -humerus; 2 - cavitas articulare; 3-capsula articularis; 4 - olecranon; 5 - ulna; 6 - radius; 7-processus coronoideus; 8 - cartilago articularis; 9 - trochlea humeri. и локтевая ямки плечевой кости находятся в полости сустава. Капсула более толстая по бокам, чем спереди и сзади. На уровне ямки локтевого отростка она особенно тонкая. Эта часть капсулы представляет наиболее слабое место капсулы сустава. Суставная капсула локтевого сустава укреплена тремя связ- ками. По бокам сустава в капсулу вплетаются прочные коллате- ральные связки. Локтевая коллатеральная с в я з- к a, lig. collaterale ulnare, начинается от основания медиального надмыщелка плеча, веерообразно расширяется книзу и прикреп- ляется к внутреннему (медиальному) краю блоковидной вырезки локтевой кости. Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiale, толстая прочная, на плечевой кости начи- нается от латерального надмыщелка. Спускаясь к головке луче- вой кости, делится на два пучка: передний и задний. Передний пучок идет впереди, а задний - позади шейки лучевой кости, охватывая ее в виде петли. Передний пучок прикрепляется у передненаружного края блоковидной вырезки локтевой кости, а задний пучок вплетается в кольцевую связку луче- вой кости, lig. anulare radii. Последняя представлена пучком дугообразно изогнутых фиброзных волокон, которые охватывают шейку лучевой кости и прикрепляются у переднего и заднего краев лучевой вырезки локтевой кости. Пучки волокон, соединя- ющие дистальный край лучевой вырезки локтевой кости с шейкой лучевой, носят название квадратной связки, lig. quad- ratum. Таким образом, кольцевая связка охватывает шейку луче- вой кости и удерживает эту кость у латеральной поверхности локтевой кости. В локтевом суставе возможны движения вокруг фронтальной оси и вокруг продольной оси, идущей вдоль оси лучевой кости. Фронтальная ось совпадает с осью блока плечевой кости. Вокруг фронтальной оси в локтевом суставе возможны сгибание и раз- гибание предплечья, при этом блоковидная вырезка локтевой кости движется вокруг блока плечевой кости. Вместе с нею дви- жется лучевая кость, скользя по головке мыщелка плечевой кости. Вследствие наличия бороздки на блоке и гребешка на блоковидной вырезке, которые находятся под некоторым углом к поперечной оси блока, при сгибании в локтевом суставе проис- ходит небольшое отклонение предплечья в медиальную сторону (кисть руки ложится не на плечевой сустав, а на грудь). Этому способствует также косое положение оси блока по отношению к продольной оси плеча. Размах сгибания - разгибания в локте- вом суставе составляет около 170°. При максимальном разгиба- нии локтевой отросток упирается в ямку локтевого отростка пле- чевой кости и плечо с предплечьем находятся почти на одной прямой. Если размер локтевого отростка небольшой и связоч- ный аппарат слабый, возможно переразгибание в локтевом су- ставе (наблюдается чаще у детей и женщин). На рентгенограмме локтевого сустава в прямой про- екции суставная поверхность плечевой кости имеет вид изогнутой 187 линии соответственно очертаниям головки мыщелка и блока. Общая рентгеновская суставная щель плечелоктевого и плече- лучевого суставов зигзагообразная, толщина полосы <просветле- ния> равна 2-3 мм. На нее накладывается тень локтевого от- ростка одноименной кости и видна суставная щель проксималь- ного лучелоктевого сустава. В боковой проекции, когда пред- плечье с плечом составляет угол 90°, линия суставной щели локтевого сустава ограничена мыщелком плечевой кости, а с другой стороны - блоковидной вырезкой локтевой кости и голов- кой лучевой кости. СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Кости предплечья соединяются между собой при помощи не- прерывных и прерывных соединений (рис. 87). К непрерывным соединениям относится межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebra- chii. Она представляет собой фиброзную мембрану (синдесмоз), которая соединяет диафизы костей предплечья друг с другом. Натянута межкостная перепонка между межкостным краем луче- вой и локтевой костей, заполняя межкостный промежуток. Книзу от проксимального лучелоктевого сустава, над верхним краем межкостной перепонки, между обеими костями предплечья натя- нут фиброзный пучок - косая хорда, chorda obliqua. Прерывными соединениями костей предплечья являются прок- симальный лучелоктевой сустав (входит в локтевой сустав) и ди- стальный лучелоктевой сустав. Дистальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris dis- talis, образован сочленением суставной окружности, головки локтевой кости и локтевой вырезки лучевой кости. Между лок- тевой вырезкой лучевой кости и шиловидным отростком локте- вой кости располагается суставной диск, discus articula- ris. в виде треугольной фиброзно-хрящевой пластинки. С одной стороны диск прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости, с другой - к нижнему краю локтевой вырезки лучевой кости. Этот диск отделяет дистальный лучелоктевой сустав от лучезапястного и представляет собой своеобразную суставную ямку для головки локтевой кости. Суставная капсула дисталь- ного лучелоктевого сустава свободная и прикрепляется по краю суставных поверхностей и суставного диска. Направленное прок- симально выпячивание суставной капсулы этого сустава между костями предплечья образует мешкообразное углуб- ление, recessus sacciformis. Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы вместе образуют комбинированный цилиндрический (враща- тельный) сустав. Движение в них осуществляется одновре- менно вокруг длинной оси, которая проходит через головки луче- вой и локтевой костей. В этих суставах лучевая кость вращается вокруг локтевой кости. При этом Проксимальный эпифиз луче- 188 Рис. 87. Соединения костей предплечья (право- го); вид спереди. 1-ulna; 2-processus styloideus ulnae; 3-discus articularis; 4 - processus styloideus radii; 5 - membrana interossa antebrachii; 6 - radius; 7 - tendo m. bicipitis brachii; 8 - lig. anulare radii. вой кости поворачивается на месте, так как его головка удерживается кольцевой связкой луче- вой кости у лучевой вырезки. Дистальный эпифиз лучевой кости скользит по суставной окружности локтевой кости, описывая дугу вокруг головки локтевой кости, которая неподвижна. Поскольку лучевая кость сочленяется с кистью, то, враща- ясь, она поворачивает и кисть. Если вращение лучевой кости происходит внутрь (пронация), кисть поворачивается ладонной поверхностью внутрь и кзади, большой палец направлен ме- диально. При вращении наружу (супинация) лучевая кость занимает латеральное положение, а кисть поворачивается ладонью вперед, боль- шой палец ориентирован латерально. Макси- мальный размах движения предплечья в луче- локтевых суставах (супинация и пронация) достигает 180° (в среднем 140°). В дистальном своем отделе кости предплечья сочленяются с костями запястья, образуя лучезапястный сус- тав. 5-- ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ И СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ КИСТИ Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpalis. Сустав обра- зован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с меди- альной стороны -суставным диском, discus articularls, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной (рис. 88). Кости запястья, располагаясь между костями предплечья, с одной стороны, и пястными костями - с другой, выполняют важ- ную роль связующего звена, обеспечивающего разнообразие дви- жений наиболее сложно устроенного и важного отдела НИЖНЕЙ конечности - кисти. Они входят в состав нескольких суставов: лучезапястного, среднеза пястного, межзапястных и запястно- пястного. По своему строению лучезапястный сустав является слож- ным, а по форме суставных поверхностей - эллипсоид- ным с двумя осями движения - фронтальной и сагиттальной. 189 Суставная капсула тонкая, особенно сзади, прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей. С лу- чевой стороны суставная капсула подкрепляется лучевой коллатеральной связкой запястья, Ug. collate- rale carpi radiate, идущей от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной кости (рис. 89). Расположенная с локтевой стороны локтевая коллатеральная связка, Ug. collaterale carpi ulndre, натянута между шиловидным отростком локтевой кости с одной стороны, трехгранной и гороховидной костями - с другой. На ладонной и тыльной поверхностях луче- запястного сустава находятся соответственно ладонная и тыль- ная лучезапястные связки. Ладонная лучезапястная связка, Ug. radiocar- pale palmare, начинается от переднего края суставной поверх- ности лучевой кости, прикрепляется отдельными пучками к кос- тям первого ряда запястья и к головчатой кости второго (дис- тального) ряда. Тыльная лучезапястная связка, lig. radiocarpale dorsale, идет от лучевой кости исключительно к первому ряду костей запястья. Среднезапястныи сустав, articulatio mediocarpalis. Он распо- ложен между костями первого и второго рядов запястья и функ- ционально связан с лучезапястным суставом. Сочленяющиеся поверхности этого сустава имеют сложную конфигурацию, а су- ставная щель S-образной формы. Таким образом, в суставе име- ется как бы две головки, одна из которых образована ладьевид- ной костью, а вторая - головчатой и крючковидной костями. Первая сочленяется с костью-трапецией и трапециевидной ко- стью, вторая - с трехгранной, полулунной и ладьевидной костя- ми. Суставная капсула среднезапястного сустава относительно свободная и очень тонкая с тыльной стороны. Полость средне- запястного сустава продолжается между костями, образующими первый и второй ряды запястья, т. е. соединяется с полостями межзапястных суставов. Межзапястные суставы, articulationes infercarpales. Эти су- ставы расположены между отдельными костями запястья. Об- разованы они обращенными друг к другу поверхностями сочле- няющихся костей. Среднезапястный и межзапястные суставы укреплены ладон- ными и тыльными связками. На ладонной поверхности располо- жена лучистая связка запястья, Ug. carpi radiatum, представляющая собой пучки волокон, расходящиеся от головча- той кости к рядом расположенным костям. Здесь находятся так- же ладонные межзапястные связки, Ugg. intercdr- palia palmdria, а на тыльной - тыльные межзапястные связки, ligg. intercarpalia dorsalia. Они идут от одной кости к другой, преимущественно в поперечном направлении. Отдельные кости запястья соединены между собой также внутрисуставными связками. Это межкостные межзапястные с в я з- к и. iigg- intercarpalia interossea. 190 Рис. 88. Суставы и связки кис- ти (фронтальный распил левого лучезапястного сустава и суставов костей запястья, полусхематично); вид спереди. 1 - radius; 2 - art. radiocarpalis; 3 - lig. collaterale carpi radiale; 4 - art. mediocarpalis; 5 - art. intercarpa- lis; 6 - art. carpometacarpalis; 7 - art. intermetacarpalis; 8 - ligg. intercarpa- lia interossea; 9-articulatio ossis pi- siformis; 10 - lig. collaterale carpi ul- nare; 11-art. radioulnaris distalis; 12-discus articularis; 13-ulna. Рис. 89. Суставы -и связки кисти; вид спереди. 1-art. radioulnaris distalis; 2-lig. collaterale carpi ulnare; 3-lig. piso- hamatum; 4 - lig. pisometacarpale; 5 - hamulus ossis hamati; 6 - ligg. carpo- metacarpalia palmaria; 7 - ligg. metacarpalia palmaria; 8 - ligg. metacarpalia transversa profunda; 9-art. metacarpophalangealis (вскрыт); 10-vagina fib- rosa digitorum manus (вскрыта); 11-art. interphalangeales (вскрыты); 12- tendo m. flexoris digitorum profundi; 13 - tendo m. flexoris digitorum superficia- lis; 14 - ligg. collateralia; 15 - art. carpometacarpalis pollicis; 16-os capita- turn; 17-lig. carpi radiatum; 18-lig. collaterale carpi radiale; 19-lig. radio- carpale palmare; 20-os lunatum; 21 -radius; 22-membrana interossea ante- brachii; 23 - ulna. К межзапястному суставу относится также и сустав между гороховидной и трехгранной костями - сустав гороховидной ко- сти, articulatio ossis pisiformis, подкрепленный гороховид- но-крючковой связкой, lig. pisohamdtum, и горохо- видно-пястной связкой, lig. pisometacarpale, которая заканчивается на основании IV-V пястных костей. Обе связки 191 представляют собой продолжение сухожилия локтевого сгиба- теля кисти. Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacdrpales. Эти суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями основании пястных костей. Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpalis pollicis, по форме отличается от остальных и является типичным седловидным суставом, а запяст- но-пястные суставы II-V пальцев-плоские суставы. Запястно-пястный сустав большого пальца кисти полностью изолирован от других запястно-пястных суставов и обладает значительной подвижностью. Широкая суставная капсула и се- дловидные суставные поверхности позволяют производить в этом суставе движения вокруг двух осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через кость-трапецию. Фронтальная ось расположена под некоторым углом к фронтальной плоскости, т. е. не строго поперечно. Вокруг нее возможны сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью. Вследствие того что ось расположена, не совсем поперечно, большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам. Обратное дви- жение большого пальца - возвращение пальца в исходное по- ложение. Движение вокруг сагиттальной оси - приведение и отведение большого пальца к указательному (II) пальцу. В этом суставе возможно также круговое движение в результате соче- тания движений вокруг двух названных осей. Запястно-пястные суставы II-V пальцев, articulationes саг- pometacarpdies II-V, образуются сочленением суставных по- верхностей второго ряда костей запястья с основанием II-V пястных костей. Их общая суставная щель представляет собой поперечную ломаную линию. Суставная капсула относительно тонкая, является общей для всех четырех суставов и туго натя- нута, а суставная полость соединяется с полостями среднеза- пястного и межзапястного суставов. С тыльной и ладонной сто- рон капсула укреплена прочными связками - это тыльные запястно-пястные связки, ligg. carpometacarpalia dorsalia, и ладонные запястно-пястные связки, ligg. carpometacarpalia palmdria. Межпястные суставы, articulationes intemetawrpales. Суста- вы образованы прилегающими друг к другу поверхностями осно- ваний II-V пястных костей. Капсула этих суставов общая с капсулой запястно-пястных суставов и укреплена тыльными и ладонными пястными связками, ligg. metacar- pdlia dorsalia et palmdria, которые идут поперечно и соединяют рядом расположенные пястные кости. Имеются также меж- костные пястные связки, ligg. metacarpalia interossea, лежащие внутри суставов и соединяющие обращенные друг к другу поверхности пястных костей. 192 В движениях кисти относительно предплечья принимают уча- стие лучезапястный, среднезапястныи, запястно-пястные суставы, а также межзапястные и межпястные суставы. Все эти суставы, объединенные единой функцией, клиницисты нередко называют кистевым суставом. Общий объем движений кисти является сум- мой движений во всех этих суставах. Лучезапястный сустав- это эллипсоидный сустав, в нем возможны движения вокруг фронтальной (сгибание и разгибание кисти) и сагиттальной (от- ведение и приведение кисти) осей. Среднезапястныи сустав, хотя и состоит из двух, как бы соединенных в один шаровидный сустав, по форме напоминает блоковидный сустав вследствие неправильной формы суставных поверхностей. В этом суставе возможно движение только вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание. Объем движений одновременно в лучезапястном и межзапястном суставах при сгибании равен 75-80°, при раз- гибании - около 45°, при отведении - 15-20°, приведении 30- 40°. Круговое движение в этих суставах является результатом сложения последовательных движений вокруг сагиттальной и фронтальной осей. Концы пальцев кисти описывают при этом круг. Запястно-пястные суставы плоские, укреплены прочными и туго натянутыми связками, имеют крайне незначительную под- вижность. В межзапястных и межпястных суставах происходит только небольшое смещение костей относительно друг друга при сгибательных и разгибательных движениях кисти. Прочно соеди- ненные между собой и со II-V пястными костями, кости второго ряда запястья в механическом отношении составляют единое целое - твердую основу кисти. При всех движениях в суставах запястья центром их можно считать головку головчатой кости, а проксимальный ряд костей запястья при этом играет роль кост- ного мениска. Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalan- gedles. Суставы образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг. Сустав- ные поверхности головок округлые, а суставные впадины прокси- мальных фаланг - эллипсоидные. Суставные капсулы свободны и укреплены по бокам коллатеральными связками, ligg. collaterdlia. С ладонной стороны капсула утолщена за счет пучков волокон ладонных связок, ligg. palmdria. Кроме того, пястно-фаланговые суставы II-V пальцев укреплены по- перечно идущими волокнами, расположенными между головками пястных костей и образующими глубокие поперечные пястные связки, ligg- metacarpalia transversa profunda. В пястно-фаланговых суставах возможны движения вокруг двух осей. Вокруг фронтальной оси осуществляются сгибание и разгибание при объеме движения около 90°. Вокруг сагитталь- ной оси совершаются отведенце и приведение пальцев (общий объем движения одного пальца' равен 45-50°). В этих суставах возможны также круговые движения. 7 Зак. 3999 М. Р. Сапин )93 Ill Рис. 90. Рентгенограм- ма костей и суставов кисти, правой. 1 - radius; 2 - processus styloideus radii; 3 - os scapho- ideum; 4 - os trapezium; 5- os trapezoideum; 6-os meta- carpale I; 7-os sesamoideum; 8 - phalanx proximalis pollicis; 9 - phalanx distalis pollicis; 10-phalanx proximalis; 11- phalanx media; 12 - phalanx distalis; 13-os metacarpa- le V; 14-hamulus ossis ha- mati; 15-os capitatum; 16- os hamatum; 17-os pisifor- me; 18-os triquetrum; 19- os lunatum; 20 - processus stylnideus ulnae; 21 - ulna. Рентгеновская суставная щель: I - лучезапястного су- става; II - среднезапястного сустава; III - пястно-фалан- гового сустава; IV - межфа- лангового сустава. Межфаланговые суставы кисти, articulationes interphaldn- geales manus. В образовании сустава участвуют головка и ос- нование соседней фаланги. Все суставы построены одинаково и по форме суставных поверхностей являются типичными блоко- видными. Капсула каждого сустава свободна, по бокам ее укреп- ляют коллатеральные связки, ligg. collateralia. С ла- донной стороны, капсула утолщена за счет ладонных свя- зок, ligg. palmdria. В этих суставах возможны движения только вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание (общий объем движений около 90°). РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СУСТАВОВ КИСТИ При рентгеновском исследовании кисти хорошо видны сочле- няющиеся кости и рентгеновские суставные щели всех суставов 194 (рис. 90). Рентгеновская суставная щель лучезапястного сустава расширена у медиального края за счет <прозрачности> для рент- геновского излучения суставного диска у головки локтевой кости. Только гороховидная кость накладывается на трехгранную; остальные кости запястья видны отдельно, вследствие чего су- ставные щели между ними четко контурируются. Рентгеновские суставные щели пястно-фаланговых, межфаланговых суставов выпуклой стороной направлены дистально. Вопросы для повторения С какими костями соединяются ключица, и лопатка? Назовите особенности строения плечевого сустава, позволяющие выполнять различные движения. В образовании каких суставов участвуют лучевая и локтевая кости? 4. Как построен лучезапястныи сустав? Какие связки его укрепляют? 5. Какие особенности строения суставов кисти позволяют противопоставлять 1 (большой) палец остальным пальцам? СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ СУСТАВЫ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Суставы пояса нижней конечности, articulationes cinguli тёт- bri inferiores, образуются за счет соединения тазовых, костей друг с другом и с крестцом (рис. 91). Задний конец-каждой тазовой кости сочленяется с крестцом при помощи парного крестцово-подвздошного сустава, а спереди тазовые кости обра- зуют лобковый симфиз (см. табл. V приложения). Крестцово-подвздошный сустав (правый и левый), articuldtio sacroiliaca. В образовании сустава участвуют ушковидные су- ст;1вные поверхности тазовой кости и крестца. Толщина 'сустав- ного хряща больше на ушковидной поверхности крестца, чем на такой же поверхности тазовой кости. Суставная капсула сильно натянута и очень прочная. Она срастается с надкостницей крест- ца и тазовой кости и со связками, укрепляющими этот сустав. Спереди капсула укреплена передними крестцово- подвздошными связками, ligg. sacroiliaca. anterior а, идущими в поперечном и косом направлении. Они тонкие и сра- щены с капсулой. На задней поверхности сустава расположены межкостные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca interossea, и задние крестцово-под- вздошные связки, ligg. sacroiliaca posteriora (рис. 92). Межкостные связки являются самыми прочными связками крест- цово-подвздошного сустава. Они срастаются с задней поверх- 7* 195 Рис. 91. Связки таза и тазобедренного сустава; вид спереди. I-vertebra lumbalis IV; 2-lig. longitudinale anterius; 3 - lig. iliolum- bale; 4 - lig. inguinale; 5-capsula articularis; 6 - lig. iliofemorale; 7 - mem- brana obturatoria; 8 - symphisis pubica; 9 - lig. arcuatum pubis; 10 - lig. pubicum superius; 11 - trochanter major; 12-spina iliaca anterior superior; 13-lig. sacroiliacum ventrale. Рис. 92. Связки правой поло- вины таза; вид сзади. 1 - processus transversus verte- brae lumbalis IV; 2-lig. iliolumbale; 3 - spina iliaca posterior superior; 4 - ala ossis ilium; 5 - crista iliaca; б - lig. sacroiliacum ventrale (часть); 7- for. ischiadicum majus; 8-lig. sacro- spinale; 9-for. ischiadicum minus; 10-lig. sacrotuberale; 11-tuber ischiadicum; 12-processus falciformis lig. sacrotuberale; 13 - os coccygeum; 14-lig. sacrococcygeum dorsale su- perficiale; 15-lig. sacrococcygeum la- terale; 16-for. sacralia posteriora; 17, 18-ligg. sacroiliaca posteriora; 19 - lig. interspinale; 20 - processus spinosus vertebrae lumbalis V. ностью капсулы сустава и заполняют узкую щель между крест- цовой и подвздошной бугристостями, прикрепляясь к этим бугристостям. Задние крестцово-подвздошные связки начинают- ся от НИЖНЕЙ и нижней задних подвздошных остей и прикреп- ляются к латеральному гребню крестца. Они прикрывают сзади межкостные крестцово-подвздошные связки. Между поперечными отростками двух нижних поясничных позвонков и гребнем подвздошной кости и ее бугристостью натя- нута подвздошно-поясничная связка, lig. iliolum- bale. По форме суставных поверхностей крестцово-подвздошной сустав относится к плоским суставам, но вследствие наличия прочных связок и конгруэнтности сочленяющихся поверхностей движение в нем практически невозможно. Лобковый симфиз, symphisis pubica. Посредством симфиза соединяются правая и левая кости между собой. Симфиз отно- сится к переходному типу соединений (полусустав). Обращенные друг к другу симфизальные поверхности лобковых костей покры- ты хрящом и сращены посредством волокнисто-хрящевой плас- тинки - межлобкового д иска, discus interpubicus. В большинстве случаев внутри хряща имеется ориентированная в сагиттальной плоскости щелевидная полость. Лобковый симфиз укреплен двумя связками, из которых одна - верхняя лобковая связка, lig. pubicum su- perius, расположена сверху симфиза и представляет собой тол- стые поперечно идущие пучки волокон, соединяющие лобковые кости. Другая - дугообразная связка лобка, lig. arcuatum pubis, имеет вид фиброзной пластинки шириной до 10 мм, которая прилежит к симфизу снизу и занимает вершину подлобкового угла, angulus subpubicus, образованно- го нижними ветвями правой и левой лобковых костей. У жен- щин подлобковый угол более широкий, чем у мужчин, вершина его более закруглена, ограничивающие его нижние ветви лоб- ковых костей образуют лобковую дугу, arcus pubis. Среди всех соединений костей лобковый симфиз имеет наи- более выраженные половые особенности. У женщин это соеди- нение меньше по высоте и содержит более толстый, чем у муж- чин, межлобковый диск. Небольшие движения в лобковом сим- физе возможны только у женщин во время родов. Тазовые кости соединены с крестцом также с помощью свя- зок, расположенных на определенном расстоянии от крестцово- подвздошного сустава. Это прежде всего крестцово-бу- горная связка, lig. 'sacrotuberale. Она начинается с седалищного бугра седалищной кости и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к латеральным краям крестца и копчика. Вверху часть волокон этой связки переходи! в пучки дорсальной крестцово-подвздошной связки и вместе с последней прикрепляется к нижней задней подвздошной ости. Продолжением крестцово-бугорной связки кпереди и книзу яв ляется ее серповидный отросток, processus faici- 197 formis, прикрепляющийся к ветви седалищной кости. К р е с т- цово-остистая связка, lig. sacrospindle, расположена кпереди и сверху от крестцово-бугорной связки. Она начинает- ся от седалищной ости и заканчивается внизу на латеральной части крестца и на боковой поверхности копчика. Располагаясь между двумя тазовыми костями наподобие клина, крестец замыкает сзади тазовое кольцо, являясь как бы ключом тазового кольца. Сила тяжести туловища не может сместить основание крестца вниз и вперед в крестцово-под- вздошных суставах, которые прочно укреплены межкостными крестцово-подвздошными, крестцово-бугорными и крестцово-ос- тистыми связками. ТАЗ В ЦЕЛОМ Тазовые кости и крестец, соединяясь с помощью крестцово- подвздошных суставов и лобкового симфиза, образуют таз, pelvis (см. рис. 92). Таз представляет собой костное кольцо, внутри которого находится полость, содержащая внутренние органы: прямую кишку, мочевой пузырь и др. При участии кос- тей таза происходит также соединение туловища со свободными нижними конечностями. Таз делят на два отдела: верхний и нижний. Верхний отдел - это большой таз, а нижний - малый таз. Большой таз от малого отделяет погранич- ная линия, которая образована мысом крестца, дугообразной линией подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхними краями лобкового симфиза. Большой таз, pelvis major, ограничен сзади телом V пояс- ничного позвонка, по бокам - крыльями подвздошных костей. Спереди большой таз костных стенок не имеет. Полость боль- шого таза является нижней частью брюшной полости. Малый таз, pelvis minor, представляет собой суженный кни- зу костный канал (полость). Верхнее отверстие этого канала- верхняя апертура таза, aperture, pelvis superior, явля- ется входом в малый таз и ограничена пограничной линией. Выход из малого таза - нижняя апертура таза, ариг- tura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, по бокам - крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей, а спе- реди - нижними ветвями лобковых костей. Задняя стенка по- лости малого таза образована тазовой поверхностью крестца и передней поверхностью копчика. Передняя стенка представ- лена нижними и верхними ветвями лобковых костеч и лобко- вым симфизом. С боков полость малого таза ограничена внут- ренней поверхностью тазовых костей ниже пограничной линии, крестцово-бугорными и крестцово-остистыми связками. Справа и слева имеются запирательные отверстия, закрытые каждое фиброзной пластинкой - запирательной мембраной, membrana obturatoria, которая представляет собой собствен- 198 ную связку тазовой кости. Запирательная мембрана, переки- дываясь через запирательную борозду, образует отверстие, в котором проходят сосуды и нервы из полости малого таза на бедро. На боковой стенке малого таза находятся также большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие, foramen ischiadicum mdjus, ограничено крест - цово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой. М а- лое седалищное отверстие, foramen ischiadicum minus, образовано крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками и малой седалищной вырезкой. Через эти отверстия из полости таза в ягодичную область проходят мышцы, сосуды и нервы. Соединенные с помощью лобкового симфиза нижние ветви лобковых костей замыкают тазовое кольцо спереди. При вертикальном положении тела человека верхняя апер- тура таза расположена не в горизонтальной плоскости, а на- клонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол. У женщин этот угол составляет 55-60°, у муж- чин - 50-55°. Степень наклона таза варьирует у одного и то- го же человека в зависимости от его положения (свободное вертикальное положение тела, <военная> осанка, сидячее по- ложение и т. д.). Так, при сидении этот угол значительно умень- шается, плоскость входа в малый таз расположена почти гори- зонтально, при вертикальном положении (<военная> осанка), он приближается к максимальным величинам. В строении таза взрослого человека четко выражены поло- вые особенности. Таз у женщин ниже и шире, чем у мужчин. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей у женщин больше, так как крылья подвздошных костей у них бо- лее развернуты в стороны. Так, мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин, поэтому верхняя апертура женского таза более округлая, чем мужского. У женщин крестец шире и короче, чем у мужчин, седалищные бугры развернуты в сторо- ны, расстояние между ними больше, чем у мужчин. Угол схож- дения нижних ветвей лобковых костеи у женщин больше 90° (лобковая дуга), а у мужчин он равен 70-75° (подлобковый угол). Таким образом, полость малою таза у женщин больше, чем у мужчин. Хотя отдельно взятые отличительные признаки муж- ского и женского таза относительны, но совокупность всех при- знаков позволяет отличить типичный женский таз от мужского. Для родового процесса большое значение имеют размеры и форма таза. Знание средних размеров входа и выхода из ма- лого таза необходимо для предсказания течения родов. Прямой размер входа в малый таз - истинная, или гинекологиче- ская, конъюгата, conjugata vera, seu conjugata gyneco- logica (рис. 93, 94), равный обычно 11 см, представляет собой расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза. 199 Рис. 93. Таз, pelvis, муж- ской (А) и женский (Б). Указа- ны линии размеров большого та- за и входа в малый таз. 1 - distantia cristarum; 2 - dia- meter transversa; 3- distantia spina- rum; 4-conjugate vera; 5-diame- ter obliqua. Рис. 94. Размеры женского таза. (Распил в сагиттальной плоскости.) 1 - анатомическая конъюгата; 2 - истинная (гинекологическая) ко- нъюгата; 3 - прямой размер (выхо- да из таза); 4-диагональная коиъ- югата; 60° - угол наклона таза. Поперечный диаметр, diameter transyersa, входа в малый таз - это расстояние между наиболее отстоящими точками пограничной линии, отграничивающей малый таз от большого. Этот размер около 13 см. Косой диаметр, diameter obliqua, входа в малый таз равен 12 см. Он является расстоянием между крестцово-подвздошным сочленением, с одной стороны, и подвздошно-лобковым возвышением - с дру- гой. Прямой размер выхода из полости малого таза равен расстоянию между внутренними краями седалищных буг- ров (11 см). Практическое значение имеют также размеры большого таза, а именно расстояние между двумя верхними передними подвздошными остями - distantia spindrum, которое равно 25-27 см, и расстояние между наиболее удаленными точками крыльев подвздошной кости - distantia cristarum. - 28-30 см. 200 СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Суставы свободной нижней конечности, articulationes тёт- bri inferioris liberi, имеют особенности строения. Эти особен- ности соответствуют функциям суставов: участие в перемеще- нии тела в пространстве, поддержание равновесия. При этом суставы одновременно испытывают нагрузку массы тела. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Тазобедренный сустав, articulatio сдхае (рис. 95, 96), обра- зован вертлужной впадиной тазовой и головкой бедренной кос- тей. По форме сочленяющихся поверхностей относится к шаро- видным (чашеобразным). Со стороны бедренной кости в обра- зовании сустава участвует вся поверхность головки, а со сто- роны вертлужной впадины-только полулунная поверхность. С краем вертлужной впадины прочно сращено волокнисто-хря- щевое образование -вертлужная губа, Idbrum aceta- bulare. В результате суставная поверхность тазовой кости уве- личивается. Часть вертлужной губы, перекидываясь через вы- резку вертлужной впадины, образует поперечную связ- ку вертлужной впадины, lig. transversum acetdbuli. Суставная капсула тазобедренного сустава на тазовой кости прикрепляется по окружности вертлужной впадины так, что последняя находится внутри полости сустава. На бедренной кости суставная капсула прикрепляется отступя от головки, причем спереди она прикрепляется вдоль межвертельной линии, а сзади - немного отступя кнутри от межвертельного гребня. Таким образом, значительная часть шейки бедра находится внутри суставной полости. Внутри полости тазобедренного сус- тава расположена также связка головки бедренной кости, lig. cdpitis femoris. С одной стороны она прикрепля- ется на ямке головки бедренной кости, с другой - к тазовой кости в области вырезки вертлужной впадины и к поперечной связке вертлужной впадины. Связка головки бедренной кости окутана синовиальной мембраной. Последняя изнутри закрывает щель между поперечной связкой и вырезкой вертлужной впади- ны. В период формирования тазобедренного сустава связка головки бедренной кости удерживает головку бедренной кости у вертлужной впадины. В, толще фиброзной мембраны тазобедренного сустава име- ется выраженный пучок волокон, который охватывает шейку бедра в виде петли и прикрепляется к подвздошной кости под нижней передней подвздошной остью. Это круговая зона, гдпа orbiculdrls, являющаяся одной из связок тазобедренного сустава. Снаружи капсула укреплена тремя связками. П о д- вздошно-бедренная связка, lig. iliofemordle, пред- ставляет собой самую мощную связку тазобедренного сустава. Ее толщина около 1 см. На подвздошной кости эта связка на- 201 Рис. 95. Связки тазо- бедренного сустава, пра- вого. | _ место расположе- ния подвздошно-гребенчатой сумки; 2 - тонкая часть суставной сумки; 3 - lig. pubofemorale; 4 - membra- na obturatoria; 5 - tuber ischiadicum; 6 - linea in- tertrochanterica; 7 - lig. iliofemorale. Рис. 96. Соединения костей таза и тазобед- ренный сустав, правый (суставная капсула час- тично удалена); вид сза- ди и сбоку. 1 - lig. iliolumbale; 2 - for. ischiadicum majus; 3 - caput ossis femoris; 4 - lig. iliofemorale; 5 - zona orbicularis; 6 - lig. ischiofemorale; 7 - for. ischiadicum minus; 8 - lig. sacrotuberale; 9 - lig. sacro- spinale. чинается на переднем крае нижней передней подвздошной ости, затем ее волокна спускаются вниз и прикрепляются к межвер- тельной линии. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, имеет форму треугольника. Ее широкое основа- ние начинается от НИЖНЕЙ ветви лобковой кости и тела под- вздошной кости у места сращения его с лобковой костью, а своей узкой частью (вершиной) связка прикреплена у медиального 202 края межвертельной линии. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, расположена на задней поверх- ности сустава. Она более тонкая, чем две предыдущие. Начи- нается от тела седалищной кости, идет почти горизонтально кнаружи и прикрепляется у вертикальной ямки большого вер- тела. Волокна всех трех связок прочно сращены с фиброзной мембраной капсулы тазобедренного сустава и надежно укреп- ляют последний. Вследствие большой глубины вертлужной впадины тазобед- ренный сустав относится к разновидности шаровидного - ча- шеобразному суставу, articuldtio cotylica. В нем воз- можны движения вокруг трех осей, однако подвижность в этом суставе меньше, чем в шаровидном (например, в плечевом), поскольку вертлужная впадина с вертлужной губой охватывает головку бедра более чем наполовину. Вокруг фронтальной оси в тазобедренном суставе возможны сгибание и разгибание. При сгибании бедро движется вперед и приближается к передней стенке живота. Наибольшее сгибание (118-121°) возможно при согнутой в коленном суставе голени. Если коленный сустав разогнут, натяжение мышц на задней поверхности бедра тор- мозит сгибание и угол его равняется 84-87°. При разгибании в тазобедренном суставе бедро движется назад. Это движение сильно тормозится натяжением подвздошно-бедренной связки и поэтому его размах не превышает 13°. За счет движений вокруг сагиттальной оси в тазобедренном суставе происходит отведение и приведение нижней конечности по отношению к срединной линии (до 80-90°). Вокруг вертикальной оси в тазобедренном суставе соверша- ется вращение головки бедренной кости (ось вращения прохо- дит через центр головки и середину межмыщелковой ямки). Общая величина вращения 40-50°. В суставе возможно также круговое движение. Движения в тазобедренном суставе ограни- чивают не только связки, но и сильные мышцы, расположенные вокруг этого сустава. Таким образом, в связи с особым положением тазобедрен- ного сустава, его участием в передвижении тела в пространстве, важной ролью в статике строение сустава приспособлено для выполнения движений с меньшей амплитудой по сравнению с движениями в плечевом суставе. Тазобедренный сустав укреп- ляют мощные связки и сильные мышцы, поэтому в нем значи- тельно реже, чем в других суставах, бывают вывихи. На рентгеновских снимках тазобедренного сус- тава (рис. 97) головка бедренной кости имеет округлую форму. У ее медиальной поверхности заметно углубление с шерохова- тыми краями - это ямка головки бедренной кости. Четко опре- деляется также и рентгеновская суставная щель. В норме боль- шой вертел бедренной кости располагается на линии, соединя- ющей верхнюю переднюю подвздошную ость и седалищный бу- гор (линия Нелатона-Розера). 203 Рис. 97. Рентгенограмма тазобедренного сустава, левого. 1, 2-os ilium; 3-рентгеновская суставная щель; 4-caput femoris; 5- trochanter major; 6 - crista intertrochanterica; 7 - os femoris; 8-trochanter minor; 9-collum ossis femoris; 10-tuber ischiadicum; II-for. obturatum; 12-ramus ossis ischii; 13-ramus inferior ossis pubis; 14-ramus superior os- sis pubis. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Коленный сустав, articuldtio genus (рис. 98, 99),-это наи- более крупный сустав тела человека, сложный по строению. В образовании коленного сустава принимают участие три кос- ти: бедренная, большеберцовая и надколенник. Суставная поверхность на бедренной кости образована ме- диальном и латеральным мыщелками, имеющими эллипсоидные очертания, и надколенниковой поверхностью на передней по- верхности дистального эпифиза бедра. Верхняя суставная по- верхность большеберцовой кости представлена двумя овальными углублениями, которые сочленяются с мыщелками бедренной кости. Суставная поверхность надколенника, участвующая в образовании коленного сустава, расположена на его задней поверхности и сочленяется только с надколенниковой поверх- ностью бедренной кости. Суставные поверхности большеберцовой кости и бедра до- 204 Рис. 98. Коленный сустав, art. genus, правый; вид спереди. (Сустав- ная капсула удалена, надколенник с сухожилием четырехглавой мыш- цы бедра оттянут книзу.) 1-os femoris; 2-lig. cruciatum posterius; 3-lig. cruciatum anterius; 4 - meniscus medialis; 5-lig. transversum genus; 6 - lig. collaterale tibiale; 7-bursa infrapatellaris profunda; 8-lig. patellae; 9-facies articularis patel- lae; 10-tendo m. quadricipitis femoris; 11-membrana interossea cruris; 12- tibia; 13-fibula; 14-lig. capitis fibulae anterius; 15-lig. collaterale fibulare; 16-meniscus lateralis; 17-condylus lateralis; 18-facies patellaris. Рис. 99. Коленный сустав, art. genus; вид сзади. 1 - lig. collaterale fibulare; 2 - lig. popliteum arcuatum; 3-m. popliteus (частично удалена); 4 - membrana interossea cruris; 5-глубокая гусиная лапка; 6-lig. collaterale tibiale; 7-tendo m. semimembranosi; 8-lig. popli- teum obliquum. полнены внутрисуставными хрящами: медиальным и латераль- ным менисками (рис. 100). Они увеличивают конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Каждый мениск представляет собой фиброзно-хрящевую пластинку полулунной формы, име- ющую на разрезе форму треугольника. Толстый край менисков обращен кнаружи и сращен с капсулой, а истонченный - внутрь сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута и соответствует поверхности мыщелков бедренной кости, а нижняя - почти плоская, лежит на НИЖНЕЙ суставной поверхности большебер- цовой кости. Медиальный мениск, meniscus medialis, узкий, по- лулунной формы. Латеральный мениск, meniscus late- 205 Рис..100. Коленный су- став, art. genus, правый. Видны суставная капсула и крестообразные связки (об- резаны), а также прокси- мальный эпифиз больше- берцовой кости с менис- ками. 1 - lig. patellare; 2 - bur- - sa infrapatellaris profunda; 3 - lig. transversum genus; 4-capsula articularis; 5- meniscus lateralis; 6- lig. col- laterale fibulare (перерезана); 7-lig. cruciatum posterius; 8 - meniscus medialis; 9 - lig. collaterale tibiale (пере- резана); 10-lig. cruciatum anterius. rails, более широкий. Его толщина у наружного края достигает 8 мм. Концы менисков прикрепляются к межмыщелковому воз- вышению с помощью связок. Впереди латеральный и медиаль- ный мениски соединены друг с другом поперечной связ- кой колена, lig. transversum genus. Коленный сустав от- носится к комплексным суставам в связи с наличием в нем ме- нисков. Капсула сустава прикрепляется на бедренной кости, от- ступя на 1 см и более от края суставной поверхности; на боль- шеберцовой кости и на надколеннике она проходит непосред- ственно по краю их суставных поверхностей. Капсула коленного сустава тонкая, свободная и очень обширная. Со стороны по- лости сустава она срастается с наружными краями обоих ме- нисков. Синовиальная мембрана выстилает изнутри фиброзную мембрану капсулы и образует многочисленные складки. Эти складки содержат жировую клетчатку и, вдаваясь в полость сустава, заполняют только часть суставной полости, другая часть остается свободной вследствие неконгруэнтности сустав- ных поверхностей. Наиболее развиты парные к р ы л о в и д- ные складки, plicae alares, которые начинаются книзу и по бокам от надколенника, вдаются в полость сустава между бедренной, большеберцовой костями и надколенником. От над- коленника книзу, к переднему межмыщелковому полю больше- берцовой кости, направляется вертикально расположенная не- парная поднадколенниковая с иновиальная складка, plica synouidlis infrapatellaris. Коленный сустав подкрепляется внутрисуставными и вне- суставными связками. Крестообразные связки колена являются внутрисуставными связками, они покрыты синовиальной мем- браной. Передняя крестообразая связка, lig. cruciatum anterius, начинается от медиальной поверхности ла- терального мыщелка бедра и прикрепляется к переднему меж- мыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя крес- 206 тообразная с вязка, lig. cruciatum posterius (см. рис. 99), берет начало на латеральной поверхности медиально- го мыщелка, идет кзади и книзу и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Синовиальная мембрана капсулы переходит на крестообразные связки с зад- ней стенки полости сустава. Поэтому полость коленного сус- тава в заднем отделе разделена на латеральную и медиальную части, которые соединяются между собой только спереди. Спе- реди и снизу границей между правой и левой частями полости коленного сустава является поднадколенниковая синовиальная складка. Внесуставными связками коленного сустава служат мало- берцовая и большеберцовая связки, косая и дугообразная под- коленные связки, связка надколенника, медиальная и латераль- ная поддерживающие связки надколенника (см. рис. 100). Малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare, представляет собой округлый фиброзный тяж толщиной около 5 мм, который начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Эта связка отделена от суставной капсулы коленного сустава слоем рыхлой клетчат- ки. Большеберцовая коллатеральная с в я з- к a, lig. collaterale tibiale, расположена на медиальной поверх- ности сустава. Связка имеет вид фиброзной пластинки шири- ной 10-12 мм, сращенной с капсулой, а через нее с медиаль- ным мениском. Вверху связка прикрепляется к медиальному надмыщелку бедренной кости, а внизу - к наиболее выступаю- щей части медиального края большеберцовой кости. Косая подколенная связка, lig. popliteum obllquum (см. рис. 99), расположена на задней поверхности капсулы п става. Фиброзные волокна этой связки начинаются у медиально-зад- него края медиального мыщелка большеберцовой кости как продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы, направля- ются по задней поверхности капсулы сустава кверху и кнаружи, где заканчиваются, вплетаясь в капсулу сустава и прикрепляясь к задней поверхности бедренной кости, над ее латеральным мыщелком. Дугообразная подколенная связка, lig. popliteum arcuatum, также расположена на задней поверх- ности капсулы коленного сустава. Она образована дугообраз- ными волокнами, которые начинаются на задней поверхности головки малоберцовой кости и латерального надмыщелка бедра. Волокна этой связки поднимаются вверх, дугообразно изгиба- ются в медиальную сторону, частично прикрепляются к сред- ней части косой подколенной связки, а затем, спускаясь вниз, прикрепляются к задней поверхности большеберцовой кости. Спереди капсула сустава укреплена сухожилием четырехглавой мышцы бедра (т. quadriceps femorls), в толще которого нахо- дится надколенник. Сухожильные волокна этой мышцы подхо- дят к основанию надколенника. Часть волокон сухожилия при- 207 крепляется к верхнему краю надколенника (основанию надко- ленника), другие волокна прилежат к передней поверхности надколенника, срастаясь с ним, и прикрепляются к бугристости большеберцовой кости. Этот толстый и широкий фиброзный тяж, расположенный между верхушкой надколенника и буг- ристостью большеберцовой кости, является связкой над- коленника, lig. patellae. Медиальная и латеральная поддержива- ющие связки надколенника, retinaculum patellae mediate и retinaculum patellae laterals, представляют собой внутренние и наружные пучки сухожилия четырехглавой мыш- цы бедра. Часть пучков прикрепляется к надколеннику, а часть направляется вниз и прикрепляется к передней поверхности большеберцовой кости, возле переднего края суставного хряща. Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок, Ьйг- sae synoviales (рис. 101). Они расположены между сухожилиями мышц и под сухожилиями у мест их прикрепления к костям. Некоторые из них соединяются с полостью сустава, значитель- но увеличивая ее. Количество и размеры синовиальных сумок индивидуально варьируют. Основными из них являются следую- щие: надколенниковая сумка, bursa suprapatelldris, расположенная выше надколенника, между бедренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра; глубокая поднадколен пиковая сумка, bursa infrapatellaris profunda, лежащая между связкой надколенника и большебер- цовой костью; подколенное углубление, recessus subpopllteus, находящееся под сухожилием подколенной мышцы. У места прикрепления сухожилия портняжной мышцы имеется подсухожильная сумка портняжной мышцы, bursa subtendinea m. sartorii. Подсухожильные сумки есть и возле других мышц. На передней поверхности коленного сус- тава, на уровне надколенника, в слое клетчатки расположена подкожная преднадколенниковая сумка, bursa subcutanea prepatellaris. По форме суставных поверхностей коленный сустав является типичным мыщелком. В нем возможны движения вокруг двух осей: фронтальной-и вертикальной (продольной). Вокруг фрон- тальной оси в коленном суставе происходят сгибание и разги- бание с общим объемом движения 140-150°. При сгибании голень образует с бедром угол около 40°. При этом движении происходит расслабление коллатеральных связок. Сгибание тор- мозят в основном крестообразные связки колена и сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Вследствие расслабления колла- теральных связок при сгибании в коленном суставе возможно вращение вокруг вертикальной оси. Общий размах активного вращения в коленном суставе равен в среднем 15°, пассивно- го - 30-35°. Крестообразные связки тормозят и ограничивают вращение внутрь, а при вращении кнаружи они расслабляются, но это движение ограничивается натяжением коллатеральных 208 Рис. 101. Коленный сустав, art. genus. (Распил в сагиттальной плоскости.) 1 - bursa suprapatellaris; 2 - ten- do m. quadricipitis femoris; 3 - patella; 4 - cavitas articulare; 5-plica alaris; 6-lig. patellae; 7 - bursa infrapatella- ris profunda; 8 - tuberositas tibiae; 9-tibia; 10-meniscus lateralis; 11- femur. Рис. 102. Рентгенограмма ко- ленного сустава (правого) в разо- гнутом (А) и согнутом (Б) состоя- нии. А - вид спереди: 1 - os temoris; 2-condylus medialis ossis femoris; 3 - рентгеновская суставная щель ко- ленного сустава; 4 - condylus medialis tibiae; 5-eminentia intercondylaris; 6 - caput fibulae; 7 - condylus lateralis tibiae; 8 - condylus lateralis ossis femoris; 9 - patella. Б - вид сбоку: 1 - os femoris; 2-fossa intercondylaris ossis femoris; 3 - condylus medialis tibiae; 4 - caput fibulae; 5 - tibia; 6 - tuberositas tibiae; 7 - condylus medialis ossis femoris; 8-condylus lateralis ossis femoris; 9 - patella. ^u,.,,^n.. ii^n ^с1д1 ииании н коленном суставе оедро и голень рас- полагаются на одной линии, причем сильно натягиваются крес- тообразные и коллатеральные связки, а мыщелки бедра плотно упираются в проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В таком положении голень и бедро составляют неподвижную опору. Мениски коленного сустава при движениях изменяют свою форму и положение. При сгибании и разгибании по их НИЖНЕЙ поверхности перемещаются мыщелки бедренной кости, а при вращении мениски вместе с бедренной костью скользят по суставной поверхности большеберцовой кости. На рентгенограммах коленного сустава вследствие наличия менисков рентгеновская суставная щель имеет боль- шую высоту (рис. 102). Примерно в средней части суставная щель изогнута над межмыщелковым возвышением большебер- цовой кости. Четко видны на снимках не только бедренная и большеберцовая кости, но и надколенник. Последний наслаи- вается на дистальный эпифиз бедренной кости. Между меди- альным и латеральным мыщелками на снимке более светлый участок, соответствующий межмыщелковой ямке. Мениски видны только при специальном исследовании. СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Кости годен'и, tibia и fibula, соединяются между со- бой с помощью прерывных и непрерывных соединений. Межберцовый сустав, articulatio tibiofibuldris. Сустав пред- ставляет собой сочленение суставной поверхности головки ма- лоберцовой кости с малоберцовой суставной поверхностью большеберцовой кости. Обе суставные поверхности плоские, по их краю прикрепляется туго натянутая суставная капсула. Сус- тавная полость иногда сообщается с полостью коленного сус- тава. Спереди капсула укреплена передней связкой головки малоберцовой кости, lig. capitis fibulae anterius, а сзади - задней связкой головки мало- берцовой кости, lig. capitis fibulae posterius. Межбер- цовый сустав - это прерывное соединение. Движения в этом суставе ограничены. Межберцовый синдесмоз (сустав), syndesmosis (articulatio) tibiofibuldris (рис. 103). Это непрерывное соединение, образо- ванное малоберцовой вырезкой дистального эпифиза большебер- цовой кости и шероховатой поверхностью основания латераль- ной лодыжки. В этот синдесмоз часто впячивается синовиаль- ная мембрана голеностопного сустава. В таких случаях он явля- ется нижним межберцовым суставом, articulatio tibiofibuldris (inferior). Между соединяющимися поверхностями дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей находится большое количество коротких соединительных волокон. Спереди и сзади это соединение подкреплено передней и задней межберцовыми связками, ligg. tibiofibularia anterius 210 et posterius. Они расположены между латеральной лодыжкой и большеберцовой костью. В этом соединении движения прак- тически отсутствуют. Межкостная перепонка голени, membrdna interossea crdris. Она натянута между межкостными краями большеберцовой и малоберцовой костей; более толстая, чем межкостная перепонка предплечья. В НИЖНЕЙ и нижней частях перепонки имеются отверстия для прохождения сосудов и нервов. Почти полное отсутствие движений между большеберцовой и малоберцовой костями связано с опорной функцией голени и участием малоберцовой кости в образовании голеностопного сустава. СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ СТОПЫ Кости стопы сочленяются с костями голени и между собой, образуя сложные по строению и функции суставы. Все суставы стопы можно разделить на четыре большие группы: 1) сочле- нения стопы с голенью; 2) сочленения костей предплюсны; 3) сочленения костей предплюсны и плюсны; 4) сочленения костей пальцев. Голеностопный (надтаранный) сустав, articulatio talocruralis (рис. 104, 105; см. рис. 103). Это типичный блоковидный с у с т а н. Он образован суставными поверхностями обеих кос- тей голени и таранной кости. На большеберцовой кости - это нижняя суставная поверхность, сочленяющаяся с блоком таран- ной кости, и суставная поверхность медиальной лодыжки, со- членяющаяся с медиальной лодыжковой поверхностью блока таранной кости. На малоберцовой кости - это суставная по- верхность латеральной лодыжки, сочленяющаяся с латераль- ной лодыжковой поверхностью таранной кости. Соединенные вместе большеберцовая и малоберцовая кости наподобие вилки охватывают блок таранной кости. Суставная капсула имеет форму короткой манжетки, которая на передней поверхности костей голени и на таранной кости прикрепляется на 5-8 мм кпереди от суставного хряща, а сзади и сбоков - по линии суставного хряща. По бокам сустава капсула прочная и тол- стая, спереди и сзади - тонкая и рыхлая, образует складки. Связки, укрепляющие сустав, располагаются на боковых поверхностях сустава. Медиальная (дельтовидная) связка, lig. mediate (deltoldeum) (см. рис. 104, 105), рас- полагаясь на медиальной поверхности сустава, имеет форму расходящейся книзу широкой фиброзной пластинки. Эта толстая и прочная связка начинается на медиальной лодыжке, спуска- ется вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладь- евидной, таранной и пяточной костям. В ней выделяются четы- ре части: большеберцово-ладьевидная часть, pars tibionaviculdris; большеберцово-пяточная часть, pars tibiocalcanea; передняя и задняя б о л ь- 211 Рис. 103. Голеностопный сустав, art. talocruralis, и таранно-пяточно- ладьевидный сустав, art. talocalcaneonavicularis. (Распил во фронталь- ной плоскости.) 1 - tibia; 2 - malleolus medialis; 3 - talus; 4 - pars tibiocalcanea lig. me- diale (deltoideum); 5 - lig. talocalcaneum interosseum; 6 - articulatio subtala- ris; 7 - calcaneus; 8-capsula articularis; 9-malleolus lateralis; 10-articula- tio talocruralis; 11-syndesmosis [articulatio] tibiofibularis; 12-membrana interossea cruris; 13 - fibula. Рис. 104. Связки и суставы стопы, правой. I-tibia; 2-lig. mediale (deltoideum); 3 - lig. calcaneonaviculare; 4- lig. calcaneocuboideum; 5-ligg. cuneonavicularia dorsalia; 6-ligg. metatarsa- lia interossea; 7 - ligg. tarsometatarsalia dorsalis; 8 - lig. cuneocuboideum dor- sale; 9-lig. calcaneocuboideum dorsale; 10-lig. talocalcaneum laterale; 11- lig. calcaneofibulare; 12-malleolus lateralis; 13-lig. talofibulare anterius; 14-lig. tibiofibulare anterius; 15-membrana interossea cruris; 16-malleolus mediales. шеберцово-таранная части, partes tibiotalares an- terior et posterior. С латеральной стороны сустава капсула ук- реплена тремя связками. Передняя таранно-мало- берцовая связка, lig. talofibulare anterius, тонкая, ко- роткая, имеет форму четырехугольника. Она проходит почти горизонтально, прикрепляется к наружной поверхности лате- ральной лодыжки и к шейке таранной кости. Задняя т а- ранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare pos- terius, расположена на заднелатеральной поверхности сустава. 212 Рис. 105. Связки голеностопного сустава, правого (полусхема- тично). А - вид снаружи. Б - вид изнутри. 1 - capsula articularis; 2 - lig. talofibu- lare anterius; 3-lig. bifurcatum; 4-lig. calcaneofibulare; 5-lig. talofibulare posterius; б-lig. mediale (deltoideum). Начинается от латеральной лодыжки, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости. П я т о ч- но-малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начи- нается от латеральной лодыжки, идет вниз и заканчивается на наружной поверхности пяточной кости. В голеностопном (надтаранном) суставе возможно движение вокруг фронтальной оси - сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание). Общий размах движения равен 60-70°. При подошвенном сгибании возможны неболь- шие движения в стороны, так как при этом самый узкий учас- ток блока таранной кости входит в самую широкую часть меж- ду лодыжками костей голени. Соединения костей предплюсны представлены следующими суставами: подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточ- но-кубовидным, поперечным суставом предплюсны, клиноладь- евидным, предплюсно-плюсневыми (рис. 106). Таранно-пяточно-ладьевиднын сустав, articulatio talocalcane- onavicularis. К этому суставу относятся два сустава, имеющие самостоятельные капсулы и отдельные суставные полости. Пер- вый из них образован сочленением задней пяточной суставной поверхности, расположенной на нижней поверхности таранной кости, и задней таранной суставной поверхностью, находящей- ся на НИЖНЕЙ поверхности пяточной кости. Суставные поверх- ности конгруэнтны, суставная капсула тонкая и свободная. Он выделяется как подтаранный сустав, articulatio subtalaris. Второй сустав образован сочленением головки таранной кос- 213 Рис. 106. Суставы стопы, art. pedis, правой (сагиттальный рас- пил). 1 - tibia; 2 - art. .lalocruralis; 3 - talus; 4 - calcaneus; 5 - art. subtalaris; 6-lig. talocalcaneum interosseurn; 7-lig. plantare longum; 8-cartilago arti- cularis; 9-os sesamoideum; 10-phalanx proximalis; 11-art. metatarsopha- langealis; 12-os metatarsale 1; 13-art. tarsometatarsalis; 14-os cuneiforme mediale; 15-art. cuneonavicularis; 16-os naviculare; 17-art. talocalcaneo- navicularis. ти с ладьевидной костью спереди (таранно-ладьевидный сустав) и пяточной костью снизу. При этом передняя таранная сустав- ная поверхность пяточной кости дополняется подошвен- ной пяточно-ладьевидной связкой, lig. calcane- onavlculare plantare, которая представляет собой фиброзный тяж толщиной 0,5 см. Эта связка натянута между нижнемеди- альным краем таранной опоры пяточной кости и нижней по- верхностью ладьевидной кости. Она поддерживает головку та- ранной кости. В том месте, где связка соприкасается с голов- кой таранной кости, в толще связки находится волокнистый хрящ. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, образуя одну суставную полость. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав подкреплен связками. Межкостная т аранно-пяточная связка, lig. talocalcaneum interosseurn, расположена в пазухе предплюсны и соединяет обращенные друг к другу поверхности борозд пя- точной и таранной костей. Эта связка очень прочная, туго на- тянута между сочленяющимися костями. Таранно-ладьевидная связка, lig. talonavicu- lare, укрепляет сустав сверху и соединяет тыльную поверхность шейки таранной кости и ладьевидную кость. По форме суставных поверхностей таранно-пяточно-ладье- видный сустав можно отнести к шаровидным, однако дви- 214 жение в нем возможно только вокруг сагиттальной оси, кото- рая проходит через медиальную часть головки таранной кости и выходит из латеральной поверхности пяточной кости. Дви- жение в этом суставе осуществляется одновременно в обоих его частях, т. е. оба сустава функционируют вместе как комби- нированный сустав. Объем движения в этих суставах ограничен вследствие несовпадения центров их осей движений, небольшой разности площади суставных поверхностей и наличия туго натя- нутых связок. Движение в таком комбинированной суставе осуществляется вокруг сагиттальной оси - приведение и отве- дение. Таранная кость при этом остается неподвижной, а вмес- те с пяточной и ладьевидной костями совершает движение вся стопа. При приведении (вращение кнаружи) приподнимается медиальный край стопы, а тыльная ее поверхность поворачи- вается в латеральную сторону (супинация). При отведении (вра- щение внутрь) латеральный край стопы приподнимается, а ее тыльная поверхность поворачивается в медиальную сторону (пронация). Общий объем движений вокруг сагиттальной оси не превышает 55°. У ребенка (особенно первого года жизни) стопа находится в супинированном положении, поэтому при ходьбе ребенок ста- вит стопу не на всю подошву, а на ее латеральный край. С воз- растом происходит пронирование стопы (опускание ее медиаль- ного края). Пяточно-кубовидный сустав, articuldtio calcaneocuboidea. Сустав образован обращенными друг к другу суставными по- верхностями пяточной и кубовидной костей. Суставные поверх- ности отличаются большой конгруэнтностью. Форма сустава седловидная. Суставная капсула с медиальной стороны толстая и туго натянута, с латеральной она тоньше и свободнее. Суставная полость изолирована, только в редких случаях сооб- щается с полостью таранно-пяточно-ладьевидного сустава. С подошвенной стороны капсула укреплена прочными связ- ками: короткой прочной подошвенной пяточно-кубо- видной связкой, lig. calcaneocuboideum plantare, и длинной подошвенной связкой, lig. plantare lon- gum, которая является самой мощной связкой стопы. Начинается эта связка на нижней поверхности пяточной кости и, веерообраз- но расширяясь кпереди, прикрепляется к основаниям II-V плюс- невых костей. Перекидываясь через кубовидную кость (через борозду сухожилия малоберцовой мышцы), она превращает бо- розду в канал. Движения в суставе ограничены. Возможно лишь небольшое вращение вокруг переднезадней оси, которое допол- няет движения в таранно-пяточно-ладьевидном суставе. Из практических соображений пяточно-кубовидный сустав и таранно-ладьевидныи сустав (часть таранно-пяточно-ладьевид- ного сустава) рассматривают как единый поперечный сустав предплюсны, articulutio tarsi transverse, (шопаров сустав). Суставные полости этих двух суставов ориентированы так, что 215 образуют S-образную линию, идущую поперек длинной оси сто- пы. Кроме связок, укрепляющих каждый сустав в отдельности, имеется общая для этих двух суставов связка - раздвоен- ная связка, lig. bifurcatum. Она начинается на верхнем крае пяточной кости и делится на две связки: пяточно-ладье- в и д н у ю, lig. calcaneonaviculare, и пяточно-кубовид- н у ю, lig. calcaneocuboideum. Пяточно-ладьевидная связка при- крепляется на заднелатеральном крае ладьевидной кости, а пя- точно-кубовидная - на тыльной поверхности кубовидной кости. При рассечении раздвоенной связки поперечный сустав пред- плюсны легко расчленяется. В связи с этим раздвоенную связку называют <ключом> шопарова сустава. Клиноладьевидныи сустав, articulatio cuneonavicularis. Это плоский сустав, соединяет три клиновидные кости с ла- дьевидной костью. Капсула сустава прикрепляется по краю су- ставных хрящей сочленяющихся поверхностей. Укрепляют сустав тыльные и подошвенные клин о л адьевидные связки, ligg. cuneonauiculdria dorsalia et plantaria, м е ж- костные межклиновидные связки, ligg. inercunei- formia interossea, а также тыльные и подошвенные межклиновидные связки, ligg. intercuneiformia dorsa- lia et plantaria. Суставная щель клиноладьевидного сустава про- должается между клиновидными костями, иногда она посредст- вом этих выпячиваний сообщается с полостью предплюсне-плюс- невых суставов. Предплюсне-плюсневые суставы, articulationes tarsometatar- sales (Лисфранка сустав). Это плоские суставы, движе- ния в них минимальны. Образованы кубовидной и клиновидными костями и основаниями плюсневых костей. Представлены тремя изолированными суставами. Один из них - это сочленение меди- альной клиновидной и I плюсневой костей, другой - сочленение II и III плюсневых костей с промежуточной и латеральной кли- новидными костями; третий - сочленение кубовидной кости с IV и V плюсневыми костями. Капсулы суставов укреплены тыль- ными и подошвенными предплюсне-плюсне- выми связками, ligg. tarsometatarsalia dorsalia et planta- ria. Между клиновидными и плюсневыми костями располагаются также межкостные и клиноплюсневые связки, ligg. cuneometatarsalia interossea. Медиальная из этих связок, натянутая между медиальной клиновидной костью и II плюсне- вой костью, ввиду ее особого практического значения называ- ется ключом сустава Лисфранка. Межплюсневые суставы, articulationes intermetatarsales. Их образуют обращенные друг к другу поверхности оснований плюс- невых костей. Суставные капсулы укреплены тыльными и подошвенными п люсневыми с вязками, ligg. metatarsalia dorsalia et plantaria, которые расположены попереч- но. Межкостные плюсневые связки, ligg- metatar- salia interossea, находятся между обращенными друг к другу 216 поверхностями плюсневых костей. Движения в этих суставах ограничены. Плюснефаланговые суставы, articulationes metatarsophalan- gedles. Сустав образован головками плюсневых костей и основа- ниями проксимальных фаланг пальцев. Сочленяющиеся сустав- ные поверхности головок шаровидные, слегка сплюснутые в по- перечном направлении. Соответственно этому суставные ямки фаланг имеют форму овальных ямок. Капсула этих суставов очень тонкая и свободная. С латеральной и медиальной сторон суставы подкрепляются коллатеральными связками, ligg. collateralia. Латеральные более толстые и прочные. Снизу суставы укрепляют подошвенные связки, ligg. planta- ria. Глубокая поперечная плюсневая связка, lig. metatarsale transversum profundum, представляет собой фи- брозный тяж, идущий поперечно от головки I до головки V плюсневой кости. Эта связка срастается с капсулами плюснефа- ланговых суставов и соединяет головки всех плюсневых костей. В суставах возможны сгибание и разгибание, а также небольшое отведение и приведение. Общий размах движений (сгибание и разгибание) в среднем равен 90°. Разгибание (тыльное сгиба- ние) значительно больше, чем в аналогичных движениях кисти. Межфаланговые суставы стопы, articulati6nes interphalan- geales pedis. По форме и функции сходны с аналогичными суста- вами кисти. Относятся к блоковидным суставам, которые по бокам укреплены коллатеральными связками, ligg. collateralia, а также имеют подошвенные связки, ligg. plantaria. СТОПА КАК ЦЕЛОЕ Кости стопы обладают значительно меньшей подвижностью, чем кости кисти, так как стопа утратила свойства хватательного органа и все ее механизмы приспособлены для выполнения функ- ции опоры тела. Двенадцать костей стопы: os cuboideum, os talus, os naviculare, ossa cuneiformia mediates, intermedium et later ale, os cuboideum, ossa metatarsalia (I-V) - соединены между собой в <тугие> суставы и служат твердой основой стопы. Сочленяясь, кости стопы образуют выпуклые кверху дуги (сво- ды), ориентированные в продольном и поперечном направлениях. Благодаря сводчатому строению стопа опирается не всей подо- швенной поверхностью, а имеет постоянные три точки опоры: пяточный бугор сзади и головки I и V плюсневых костей спереди. Можно выделить пять продольных сводов (рис. 107) и по- перечный (рис. 108) свод стопы. Все продольные своды стопы начинаются в одной точке - это бугор пяточной кости. Отсюда линии (дуги) сводов направляются вперед и проходят вдоль плюсневых костей. Следовательно, в состав каждого свода вхо- дит одна плюсневая кость и часть костей предплюсны, располо- женных между данной плюсневой костью н пяточным бугром. 217 Рис. 107. Продольный распил сто- пы (схема). Направление продольного свода стопы указано красной линией. 1 - calcaneus; 2 - talus; 3 - os navi- culare; 4 - os cuneiforme intermedium; 5 - os metatarsi II; 6 - phalanges digiti II. Рис. 108. Поперечный распил сто- пы (области предплюсны и плюсны) (схема). Направление поперечного свода указано красной линией. А - распил через плюсневые суставы: 1 - os cuboideum; 2, 3, 4 - ossa cunei forme. Б - распил через I-V плюсневые кости: 50° и 45° - углы наклона дуги по- перечного свода стопы по отношению к горизонтальной плоскости. Так, первый свод стопы (медиальный) образован I плюсневой, медиальной клиновидной костями, медиальной частью ладьевид- ной, таранной и пяточной костями. Наиболее длинным и высо- ким является второй продольный свод, а наиболее низким и ко- ротким - пятый. В поперечном направлении все пять сводов имеют неодинаковую высоту. В результате на уровне наиболее высоких точек формируется дугообразно изогнутый поперечный свод стопы. Своды стопы удерживаются формой образующих их костей, связками (пассивные <затяжки> сводов стопы) и мышцами (активные <затяжки>). Для укрепления продольного свода стопы в качестве пассив- ных <затяжек> большое значение имеют подошвенные связки: длинная и пяточно-ладьевидная, а также подошвенный апоне- вроз. Поперечный свод стопы удерживается поперечно располо- женными связками подошвы: глубокой поперечной плюсневой, межкостными плюсневыми и др. 218 Мышцы голени и стопы также способствуют удержанию (укреплению) сводов стопы. Продольно расположенные мышцы и их сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укора- чивают стопу и тем'самым способствуют <затяжке> ее продоль- ных сводов, а поперечно лежащие мышцы и идущее в поперечном направлении сухожилие длинной малоберцовой мышцы сужи- вают стопу, укрепляют ее поперечный свод. При расслаблении активных и пассивных <затяжек> своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается плоскостопие. Благодаря сводчатому строению стопы тяжесть тела равно- мерно распределяется на всю стопу, уменьшаются сотрясения тела при ходьбе, беге, прыжках, так как ее своды выполняют роль амортизаторов. Своды также способствуют приспособлению стопы к ходьбе и богу по неровной поверхности.